Flash news!
Home arrow เผยแพร่ผลงานวิจัย ปี 2549 arrow การพยาบาลผู้ป่วยโรคเบาหวาน (กรณีศึกษา)
การพยาบาลผู้ป่วยโรคเบาหวาน (กรณีศึกษา) PDF พิมพ์ ส่งเมล
ระดับผู้ใช้: / 96
แย่จังดีมาก 
Monday, 14 May 2007
การพยาบาลผู้ป่วยโรคเบาหวาน  (กรณีศึกษา)

เบญจวรรณ เกิดแพร, พย.บ.
ศูนย์อนามัยที่ 9 พิษณุโลก

บทคัดย่อ
           
การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยเบาหวานปฏิบัติตนได้อย่างเหมาะสมและส่งเสริมญาติในครอบครัวของผู้ป่วยเบาหวาน  ในการสนับสนุนหรือช่วยเหลือผู้ป่วยเบาหวานให้ปฏิบัติตนได้อย่างเหมาะสมและป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยโรคเบาหวาน  2  ราย  ที่มารับการรักษาในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ  ศูนย์อนามัยที่  9  พิษณุโลก   โดยเริ่มศึกษาตั้งแต่เดือน  กันยายน  2545  ถึง  เดือน กุมภาพันธ์  2546  เป็นระยะเวลา  6  เดือน  จากกรณีศึกษารายที่   1 เป็นผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 44 ปี  มาโรงพยาบาลด้วยอาการสำคัญคือ  ปวดแผลที่เท้าทั้ง 2 ข้างมาก  มีหนองและมีกลิ่นเหม็นมาก  2  วันก่อนมาโรงพยาบาล  ระดับน้ำตาล  247 mg/dl  แพทย์ให้การรักษาคือ  Glibenclamide  2×2  ac ,  Metformin 2×2   pc  ตลอดระยะเวลาที่ทำกรณีศึกษา  6  เดือน  พบว่ามีปัญหาทางการพยาบาลดังนี้   1)  ผู้ป่วยปวดแผลที่บริเวณฝ่าเท้าทั้ง 2  ข้างมาก  2)  ผู้ป่วยดูแลตนเองไม่ถูกต้องเนื่องจากบกพร่องความรู้ในการดูแลตนเอง  3)  ผู้ป่วยและบุตรวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่  และให้การพยาบาลโดยทำความสะอาดแผลและให้คำแนะนำเกี่ยวกับโรคเบาหวานในด้านการรับประทานอาหารที่เหมาะสม  การออกกำลังกาย  การดูแลแผลที่เท้ารวมทั้งการลดความวิตกกังวล  ตลอดจนมีการติดตามเยี่ยมบ้าน 2 ครั้ง เพื่อติดตามพฤติกรรมการปฏิบัติตัวหลังจากได้รับคำแนะนำ  การประเมินผลการพยาบาลพบว่า ผู้ป่วยทุเลาอาการปวดแผล  แผลดีขึ้นและมีพฤติกรรมการดูแลตนเองที่เหมาะสมกับโรคเบาหวานและปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ  ระดับน้ำตาลอยู่ในช่วง  79 – 118  mg/dl  ส่วนกรณีศึกษารายที่   2 เป็นผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 56 ปี  มาโรงพยาบาลด้วยอาการสำคัญคือ ใจสั่น  อ่อนเพลียเล็กน้อย 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล  ระดับน้ำตาล  279  mg/dl แพทย์ให้การรักษาคือ  Glibenclamide  2×2  ac, Metformin  2×3  pc, Humulin  70/30  10 Ū ตลอดระยะเวลาที่ทำกรณีศึกษา  6  เดือน  พบว่ามีปัญหาทางการพยาบาลดังนี้ 

1) ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะช็อกเนื่องจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง  2) ผู้ป่วยดูแลตนเองไม่ถูกต้องเนื่องจากบกพร่องความรู้ในการดูแลตนเอง  3) ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้า  4) ผู้ป่วยและสามีวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่เนื่องจากสภาพความเจ็บป่วยเรื้อรัง  และให้การพยาบาลโดยให้คำแนะนำเกี่ยวกับโรคเบาหวาน  ภาวะช็อคจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง  การปฏิบัติตัวที่เหมาะสมในด้านการรับประทานอาหาร การออกกำลังกาย การดูแลเท้า การฉีดอินซูลิน การกำจัดเข็มฉีดยาที่ใช้แล้วและการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยา  รวมทั้งการลดความวิตกกังวล  ตลอดจนมีการติดตามเยี่ยมบ้าน 2 ครั้ง  เพื่อติดตามพฤติกรรมการปฏิบัติตัวหลังจากได้รับคำแนะนำ การประเมินผลการพยาบาลพบว่า ผู้ป่วยมีพฤติกรรมการดูแลตนเองที่เหมาะสมกับโรคเบาหวาน มีอาการชาบริเวณปลายมือปลายเท้าเป็นบางครั้งและปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ระดับน้ำตาลอยู่ในช่วง 111- 200 mg/dl 

บทนำ
           
โรคเบาหวาน  เป็นโรคเรื้อรังที่พบว่าเป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่สำคัญ ซึ่งก่อให้เกิดผลกระทบทั้งทางร่างกาย  จิตใจ  อารมณ์และสังคม  ถึงแม้ว่าปัจจุบันจะมีความก้าวหน้าทางด้านเทคโนโลยีและวิทยาการต่างๆ มากมายเกี่ยวกับโรคเบาหวาน  แต่ยังพบอุบัติการณ์การเกิดโรคเพิ่มขึ้น  จากข้อมูลการวิจัยสถานการณ์ปัญหาโรคเบาหวานและน้ำตาลในเลือดสูงของทุกภาคในประเทศไทย ปี พ.ศ.2543 พบว่า มีอัตราความชุกของโรคเบาหวานในประชากรที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป เท่ากับร้อยละ 9.6 หรือ คิดเป็นจำนวน 2.4 ล้านคน (วิชัย  เอกพลากร, 2543. เว็บไซต์)
           
โรคเบาหวาน  เป็นภาวะที่ร่างกายขาดอินซูลินหรือนำอินซูลินไปใช้ไม่ได้  มีผลทำให้เกิดภาวะผิดปกติของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต โปรตีน ไขมัน  ทำให้น้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติ  ซึ่งก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในระบบต่างๆ ของร่างกายคือ เกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน เช่น ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง  ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและภาวะกรดจากสารคีโตนคั่งในเลือดและเกิดภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง เช่น ภาวะหลอดเลือดตีบแข็ง ความดันโลหิตสูง จอตาเสื่อม ไตวาย เป็นแผลเรื้อรังและติดเชื้อง่ายเป็นต้น ฉะนั้นถ้าเราสามารถควบคุมโรคเบาหวานได้ด้วยการดูแลตนเองโดยการควบคุมอาหาร การออกกำลังกาย การใช้ยาควบคุมและการปฏิบัติตนเองอย่างเหมาะสม สามารถลดภาวะแทรกซ้อนได้ (เทพ หิมะทองคำและคณะ, 2544)
           
จากสถิติการเจ็บป่วยในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 9 พิษณุโลก ในปี 2546 พบว่าผู้ป่วยที่มารับบริการแบบผู้ป่วยนอก เป็นโรคเบาหวาน คิดเป็นร้อยละ 26 (อันดับสอง)  ดังนั้น ผู้จัดทำในฐานะพยาบาลวิชาชีพจึงสนใจทำกรณีศึกษาเรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยเบาหวาน เพื่อใช้เป็นแนวทางในการส่งเสริมสุขภาพผู้ป่วยเบาหวานต่อไป

องค์ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน
ความหมายของโรคเบาหวาน
           
โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus) หมายถึง ภาวะที่ร่างกายมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติ  จากการที่ร่างกายไม่สามารถนำน้ำตาลในเลือดที่ได้จากการรับประทานอาหารไปใช้ได้ตามปกติ  เนื่องจากมีความผิดปกติของระบบการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตที่เกิดจากร่างกายมีอินซูลินไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกายหรือเกิดจากการเสื่อมสภาพของตับอ่อน  ความอ้วน  โรคของระบบต่อมไร้ท่อหรือการได้รับยาต้านอินซูลิน พวกคอร์ติโคสเตอรอยด์  (สัจจพันธ์  อิศรเสนา, 2535 ; เทพ หิมะทองคำ และคณะ, 2544)

ประเภทของโรคเบาหวาน
           
โรคเบาหวาน แบ่งออกเป็น 2 ประเภท ได้แก่
           
1. โรคเบาหวานชนิดพึ่งอินซูลิน (Insulin dependent diabetes) หรือโรคเบาหวานในเด็ก ผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานชนิดนี้เป็นผู้ที่ร่างกายขาดอินซูลินโดยสิ้นเชิง เนื่องจากตับอ่อนไม่สามารถสร้างอินซูลินได้ อาจเนื่องมาจากเบต้าเซลล์ในตับอ่อนมีน้อยหรือไม่มีเลย พบในผู้ป่วยอายุไม่เกิน 30 ปี ทั้งชายและหญิง อาการของโรคมักเป็นรุนแรง ส่วนใหญ่มีรูปร่างผอม น้ำหนักตัวลดลงอย่างรวดเร็ว (บุญทิพย์  สิริธรังศรี, 2539)
            2. โรคเบาหวานชนิดไม่พึ่งอินซูลิน (Non - insulin dependent diabetes) มักพบในคนอายุมากกว่า
40 ปีขึ้นไป เพศหญิงเป็นมากกว่าเพศชาย มักพบในคนที่อ้วนมาก นอกจากนี้กรรมพันธุ์ยังมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคอย่างมาก ผู้ที่มีประวัติสมาชิกในครอบครัว โดยเฉพาะญาติสายตรงเป็นเบาหวาน  มีแนวโน้มที่จะเป็นเบาหวานชนิดนี้ได้มาก  อาการที่เกิดขึ้นมีได้ตั้งแต่ไม่แสดงอาการ  แต่ตรวจพบโดยบังเอิญหรือมีอาการแบบค่อยเป็นค่อยไปจนถึงขั้นแสดงอาการรุนแรง  ตับอ่อนของผู้ป่วยเบาหวานประเภทนี้ยังสามารถผลิตอินซูลินได้ตามปกติหรืออาจจะน้อยหรืออาจจะมากกว่าปกติได้  แต่อินซูลินที่มีอยู่ออกฤทธิ์ได้ไม่ดีจึงไม่ถึงกับขาดอินซูลินไปโดยสิ้นเชิงเหมือนคนที่เป็นเบาหวานประเภทที่ 1 ผู้ป่วยจึงไม่เกิดภาวะกรดคั่งในเลือดจากสารคีโตน (เทพ หิมะทองคำ และคณะ, 2544) ซึ่งความแตกต่างของเบาหวานทั้ง 2 ประเภท  แสดงตามตาราง 1  ดังนี้

ตาราง 1   แสดงการเปรียบเทียบความแตกต่างของโรคเบาหวานประเภทที่ 1 และ ประเภทที่ 2

 

         รายการ

          เบาหวานชนิดพึ่งอินซูลิน

       เบาหวานชนิดไม่พึ่งอินซูลิน

กลุ่มอายุ

มักเกิดในคนที่มีอายุน้อยกว่า  40  ปี

มักเกิดในคนที่มีอายุมากกว่า  40  ปี

น้ำหนักตัว

ผอม

อ้วน

การทำงานของตับอ่อน

ไม่สามารถผลิตอินซูลินได้หรือผลิตได้เพียงเล็กน้อย

ยังสามารถผลิตอินซูลินได้บ้างหรือเป็นปกติแต่ประสิทธิภาพของอินซูลินลดลง

อาการแรกพบ

มักเกิดอาการรุนแรง

อาจมีอาการเล็กน้อย รุนแรงหรือไม่มีอาการเลย

การรักษา

จำเป็นต้องใช้อินซูลินฉีด

อาจควบคุมอาหารอย่างเดียวโดยไม่จำเป็นต้องใช้อินซูลิน หรือใช้ยา

รับประทาน หรือบางรายอาจต้องใช้อินซูลินฉีดด้วย


ที่มา : จาก เทพ  หิมะทองคำ และคณะ, ความรู้เรื่องเบาหวานฉบับสมบูรณ์. 2544. หน้า 38

ปัจจัยส่งเสริมการเกิดเบาหวาน
           
ปัจจัยส่งเสริมการเกิดเบาหวาน ประกอบด้วย 4 ปัจจัยใหญ่ ๆ (ฉวีวรรณ  อ่อนศรีดอนทอง, 2548. หน้า 16 อัางอิงจาก Dewit, 1998) คือ
            1. ปัจจัยทางพันธุ์กรรม (Genetic factor) สมาชิกในครอบครัวมีโอกาสเป็นเบาหวานได้สูงและพบว่ามีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรคที่เกิดขึ้นด้วย
            2. ปัจจัยทางเมตาบอลิซึม (Metabolism factor)  พบว่าสภาพของอารมณ์และความเครียดทางร่างกาย เช่นความเจ็บป่วยทางกายชักนำทำให้เกิดโรค  เนื่องจากมีการหลั่งของฮอร์โมนคือ กลูโคคอร์ติคอยด์จากต่อมหมวกไตส่วนนอก  ซึ่งมีผลทำให้การสร้างกลูโคสเพิ่มมากขึ้น
            3. ปัจจัยทางจุลชีววิทยา (Microbiological  factor) พบว่าเกิดจากการติดเชื้อไวรัส โดยผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดพึ่งอินซูลินอาจเกิดจากการติดเชื้อไวรัสมาก่อน เช่น จากเชื้อคางทูม หวัด  หัดเยอรมัน
            4. ปัจจัยทางภูมิคุ้มกัน (Immunological factor) เป็นผลมาจากภูมิคุ้มกันของตนเอง (Autoantibody) ทำปฏิกิริยากับเซลล์ของตับอ่อนทำให้เบตาเซลล์ถูกทำลาย
นอกจากนี้ยังมีปัจจัยเสริมอื่นๆ (วิมลรัตน์ จงเจริญ, 2543) ได้แก่ ความอ้วน การขาดสารอาหารบางชนิด การรับประทานยาบางชนิด การขาดการออกกำลังกาย

พยาธิสภาพของเบาหวาน
           
การเป็นเบาหวานทำให้เกิดความผิดปกติ  โดยมีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นที่หลอดเลือดทั่วร่างกายเนื่องจากระดับน้ำตาลในเลือดสูงทำให้มีน้ำตาลไปเกาะที่เม็ดเลือดแดง ส่งผลให้มีการปลดปล่อยออกซิเจนจากเม็ดเลือดแดงสู่เนื้อเยื่อลดลง  เกิดการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดแดงตามมาทั้งหลอดเลือดขนาดใหญ่และหลอดเลือดขนาดเล็ก โดยทำให้เยื่อบุหลอดเลือดชั้นในได้รับอันตราย ต่อจากนั้นจะมีการซ่อมแซมเกิดขึ้น คือมีการรวมตัวของเกล็ดเลือดเพื่ออุดรอยที่ได้รับอันตรายนั้น ทำให้หลอดเลือดเกิดการอุดตัน โป่งพองหรือสร้างหลอดเลือดที่ไม่แข็งแรงขึ้นมาใหม่  (จินทนา  สดแสงจันทร์, 2548. หน้า 5 อ้างอิงจาก Lemone & Burke, 1996)

อาการของเบาหวาน         

              ผู้ป่วยเบาหวานจะมีอาการสำคัญที่พบดังนี้  (จินทนา  สดแสงจันทร์, 2548.หน้า 5  อ้างอิงจาก  Lemone & Burke,1996)
             
1.  ปัสสาวะบ่อย  (Polyuria)  เนื่องจากไตมีความสามารถดูดกลับน้ำตาลไว้ได้ในระดับหนึ่งแต่ในผู้ป่วยเบาหวาน  พบว่าไตไม่สามารถดูดน้ำตาลในเลือดที่สูงได้  ดังนั้นจึงมีน้ำตาลส่วนหนึ่งออกมาในปัสสาวะ ซึ่งเมื่อมีความเข้มข้นของปัสสาวะสูงจึงมีการดึงน้ำตามมามากกว่าปกติ  ทำให้ผู้ป่วยปัสสาวะบ่อยมากขึ้น
              2.  กระหายน้ำมาก (
Polydripsia) พบว่าผู้ป่วยจะมีอาการกระหายน้ำมาก  คอแห้ง เป็นผลมาจากการสูญเสียน้ำออกมาทางปัสสาวะ  ร่างกายจึงอยู่ในภาวะขาดน้ำ  มีการกระตุ้นศูนย์การควบคุมน้ำของร่างกาย เกิดการกระหายน้ำตามมาได้
           
3.  หิวบ่อย และรับประทานจุ (Polyphagia)  เนื่องจากร่างกายไม่สามารถนำน้ำตาลไปใช้ได้ตามปกติ  ทำให้ร่างกายขาดพลังงาน  จึงมีการหิวบ่อยและรับประทานจุตามมา
           
4.  น้ำหนักตัวลดลง  (Weight loss) จากการที่ร่างกายขาดอินซูลิน  ทำให้ไม่สามารถนำน้ำตาลไปใช้ได้ตามปกติ  ส่งผลให้ร่างกายขาดพลังงานร่วมกับการขาดน้ำจากปัสสาวะบ่อย  ร่างกายจึงมีการนำโปรตีนและไขมันที่สะสมไว้ในเนื้อเยื่อมาใช้แทน  จึงทำให้รู้สึกอ่อนเพลีย  น้ำหนักตัวลดลงโดยไม่ทราบสาเหตุ

การวินิจฉัยโรคเบาหวาน
           
องค์การอนามัยโลกได้ประกาศเกณฑ์ของการวินิจฉัยเบาหวานในปี พ.ศ.2541 (ภาวนา กีรติยุตวงศ์,2544) โดยมีรายละเอียดดังนี้
           
1.  มีอาการแสดงของเบาหวาน  ร่วมกับค่าของน้ำตาลในเลือดเวลาใดก็ได้  มากกว่าหรือเท่ากับ 200 mg/dl
           
2.  มีน้ำตาลในเลือดหลังงดอาหารและน้ำทางปาก  (Fasting  blood  sugar) เป็นเวลา  8 ช.ม.  โดยมีค่าน้ำตาลในเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ  126 mg/dl
           
3.  การตรวจ Glucose tolerance test  มีระดับน้ำตาลในชั่วโมงที่ 2 มากกว่าหรือเท่ากับ 200 mg/dl

ภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน
           
โรคเบาหวาน  ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ก่อให้เกิดการตายได้สูง และยังทำให้เกิดภาวะต่าง ๆ ที่สำคัญ คือ  (จินทนา  สดแสงจันทร์, 2548. หน้า 6  อ้างอิงจาก Black& Matassarin-Jacob,1993 ; Lemone & Burke,1996)
            1. ภาวะแทรกซ้อนแบบเฉียบพลัน  ได้แก่
                1.1 ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ  (Hypoglycemia) โดยจะพบว่าน้ำตาลในเลือดมักต่ำกว่า
 60  mg/dl  มักพบในผู้ที่กำลังรักษาโดยใช้อินซูลินหรือยาเม็ดในขณะที่ได้รับยาตามปกติ  แต่ในผู้ป่วยที่ออกกำลังกายมากผิดปกติหรือรับประทานอาหารไม่ได้หรือได้รับยาบางชนิด  ดื่มสุรามาก  ผู้ป่วยจะมีอาการตัวเย็น  ชีพจรเบาเร็ว  อ่อนเพลีย  เหงื่อออก  ใจสั่น  เป็นลม  วิงเวียน  มึนงง  ตาพร่ามัว  ถ้าไม่ได้รับน้ำตาลทดแทนจะมีระดับความรู้สึกตัวลดลงและหมดสติในที่สุด
                1.2  ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง  (Hyperglycemia) โดยจะพบใน 2 ลักษณะ คือ
                        1.2.1 ภาวะกรดในเลือดสูง (Diabetic  ketoacidosis:DKA) มักพบในผู้ป่วยเบาหวานชนิดพึ่งอินซูลิน  หรือในรายที่มีอินซูลินน้อยมาก  มีการดื้อต่ออินซูลิน  ภาวะเครียด  มีไข้  ติดเชื้อ โดยจะมีอินซูลินน้อยมาก  และมีการหลั่งฮอร์โมนกลูคากอน คอร์ติซอล แคทีโคลามีน  ซึ่งออกฤทธิ์ต้านการทำงานของอินซูลินทำให้ร่างกายไม่สามารถใช้กลูโคสเป็นพลังงานได้ตามปกติ ร่างกายจึงมีการสลายไขมันออกมาใช้เป็นพลังงานทดแทน  จึงเกิดสารคีโตนมากขึ้น  ทำให้มีภาวะเป็นกรดในเลือดสูงขึ้น  ผู้ป่วยมีอาการหายใจหอบลึก  มีกลิ่น
อะซิโตน  ระดับน้ำตาลในเลือดจะสูงมากกว่า 250 mg/dl  มีโซเดียมไบคาร์บอเนตต่ำกว่า 15 mEq/L และมีสารคีโตนในปัสสาวะ มีคลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย ปัสสาวะมาก กระหายน้ำ ผิวหนังแห้ง  ปัสสาวะมากขึ้นเกิดการขาดน้ำถ้าไม่ได้รับการแก้ไขผู้ป่วยจะ ซึม  สับสน  หมดสติลงและอาจจะเสียชีวิตได้
                       
1.2.2 ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงโดยไม่มีกรด (Hyperglycemic Hyperosmolar Non-Ketotic Coma:HHNC) มักพบในผู้ป่วยชนิดไม่พึ่งอินซูลิน ร่างกายยังคงมีอินซูลินพอ ไม่เกิดการสลายของไขมันจนถึงขั้นภาวะกรดในเลือดสูง แต่มีอินซูลินไม่เพียงพอในการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต  ทำให้มีน้ำตาลในเลือดสูงมาก มีอาการซึม สับสน ไม่รู้สึกตัวและมีอาการขาดน้ำอย่างมาก เช่นผิวหนังแห้ง ตาลึก ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนเหมือนภาวะกรดในเลือดสูง แต่อาจพบน้ำตาลในเลือดสูงกว่า 400 mg/dl และมีออสโมลาลิตีในพลาสมาสูงกว่า 315 มิลลิออสโม
            2. 
ภาวะแทรกซ้อนแบบเรื้อรัง ได้แก่
                2.1 ระบบประสาท (Diabetic neuropathy) จะพบว่ามีการเสื่อมของเส้นประสาทรับความรู้สึก เนื่องจากการทำลาย Axon ของเยื่อหุ้มเส้นประสาทและมีการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ประสาท ทำให้มีการคั่งของซอร์บิทอล (Sorbital) และฟรุกโตส เกิดเซลล์ประสาทเสื่อมสภาพ เกิดการอุดตันของหลอดเลือดเล็ก ๆ  ทำให้ขาดออกซิเจนและมีการส่งสัญญาณเข้าออกช้า  ได้แก่ เส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อเท้า  เส้นประสาทอัตโนมัติที่ไปเลี้ยงต่อมเหงื่อและหลอดเลือดบริเวณเท้า  อาการที่พบคือ  การชาที่ปลายเท้าทั้งสองข้าง  ปวดแสบปวดร้อน กล้ามเนื้ออ่อนแรง  การสูญเสียการควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อที่ต้องใช้ในการทำงานอย่างละเอียด  นอกจากนี้จะพบพยาธิสภาพที่เส้นประสาทในส่วนของการควบคุมภายในร่างกาย โดยจะพบว่ามีอาการท้องเดิน การควบคุมการทำงานของต่อมเหงื่อผิดปกติ ท้องผูก ปัสสาวะค้างในกระเพาะปัสสาวะหลังการถ่ายปัสสาวะ และมีความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์
               
2.2 ภาวะแทรกซ้อนทางตา (Diabetic retinopathy) จะพบว่ามีหลอดเลือดที่จอตาเสื่อม เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดที่จอตา ชักนำให้เกิดตาบอดในผู้ป่วยผู้ใหญ่  นอกจากนี้ยังมีเลนส์ตาขุ่นเป็นต้อกระจก ในบางรายอาจเป็นต้อหิน ตาพร่ามัว  มองไม่เห็น
               
2.3 ระบบหัวใจและหลอดเลือด จากความผิดปกติของหลอดเลือดใหญ่และขนาดเล็กที่ทำให้หลอดเลือดเกิดการอุดตัน  โป่งพองหรือสร้างหลอดเลือดที่ไม่แข็งแรงขึ้นมาใหม่  จึงมีส่วนสำคัญในการทำให้เกิดโรคของหลอดเลือดได้แก่  ความดันโลหิตสูงขึ้น หลอดเลือดหัวใจตีบตัน  หลอดเลือดที่ไตผิดปกติและหลอดเลือดสมองผิดปกติโดยผู้ป่วยเบาหวานมีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจมากกว่าคนปกติถึง 2 เท่า  และเกิดโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าคนปกติถึง 3 เท่า นอกจากนี้ยังพบว่าความหนืดของเลือดเพิ่มขึ้น มีการทำงานของเกล็ดเลือดผิดปกติรวมทั้งมีภาวะเป็นลมเมื่อเปลี่ยนท่าเร็วๆ ได้ง่าย (Orthostatic hypotension)
               
2.4 ภาวะแทรกซ้อนทางไต (Diabetic nephropathy) พบว่ามีหลอดเลือดที่ไตเสื่อมลง มีเลือดไปเลี้ยงไตลดลง  การกรองลดลง มีการรั่วของโปรตีนในปัสสาวะ ผู้ป่วยมักมีอาการบวม  ถ้ามีอาการที่รุนแรงจะเกิดการคั่งของของเสีย  ชักนำให้เกิดภาวะไตวายในที่สุด และมีผลตามมาคือ มีความดันโลหิตสูงขึ้นจากไตวาย
               
2.5 กระดูก  พบว่าในผู้ป่วยชนิดไม่พึ่งอินซูลิน จะมีการหดรั้งของข้อได้ (Joint  Contracture)
                2.6 ระบบภูมิคุ้มกัน (Immune system) พบว่าเม็ดเลือดขาว ชนิด Polymorphonuclear ทำหน้าที่ไม่ได้ตามปกติ  ความสามารถในการจับกินเชื้อโรคลดลง มีการติดเชื้อได้ง่าย  นอกจากนี้การถ่ายออกซิเจนของเม็ดเลือดแดงไปสู่เนื้อเยื่อลดลงจึงเกิดการขาดออกซิเจนได้ง่าย


การควบคุมโรคเบาหวาน
           
เป้าหมายของการควบคุมโรคเบาหวาน  คือ  การรักษาระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยให้ใกล้เคียงกับระดับคนทั่วไป ซึ่งสามารถทำได้ 3 วิธี (ชูจิตร เปล่งวิทยา, 2531.) ดังต่อไปนี้
           
1. การควบคุมอาหาร เป็นเรื่องที่สำคัญมากที่สุด เนื่องจากโรคเบาหวานเป็นโรคที่มีความผิดปกติของการเผาผลาญอาหารคาร์โบไฮเดรต ส่งผลให้ร่างกายมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น   ดังนั้นจึงเป็นเรื่องจำเป็นสำหรับผู้ป่วยเบาหวานทุกคน  ทั้งเบาหวานชนิดพึ่งอินซูลินและชนิดไม่พึ่งอินซูลิน ที่จะต้องจัดการหรือควบคุมอาหารด้วยตนเองซึ่งจะช่วยให้การควบคุมระดับน้ำตาลและช่วยให้การทำหน้าที่ของร่างกายเกี่ยวกับการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตกลับคืนสู่ภาวะปกติหรือใกล้เคียงกับปกติมากที่สุด ผู้ป่วยต้องควบคุมอาหารโดยรับประทานอาหารตรงตามเวลา  ควบคุมน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ อาหารที่ผู้ป่วยต้องได้รับคือ คาร์โบไฮเดรต ร้อยละ 50-60  โปรตีนร้อยละ 20 และไขมันร้อยละ 30  ต้องจำกัดน้ำตาลหรืออาหารประเภท แป้ง ผลไม้หวาน  หรือผลไม้แห้ง  และควรแบ่งอาหารออกเป็นมื้อๆ  ตามเวลาหรืออาจแบ่งอาหารออกเป็น อาหารหลักวันละ 3 ครั้ง คือ เช้า กลางวันและเย็น ร่วมกับอาหารเสริมมื้อเล็กๆ ก่อนนอน เพื่อป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในกรณีที่ได้รับยาลดน้ำตาลในเลือด  นอกจากนี้การรับประทานอาหารมื้อใหญ่ๆ จำนวนครั้งละมากๆ จะทำให้น้ำตาลในเลือดเพิ่มมากกว่ารับประทานอาหารมื้อเล็กๆ  ควรมีการแนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีเส้นใย ซึ่งสามารถรับประทานได้ไม่จำกัดจำนวน  ได้แก่ ผักใบเขียวทุกชนิด  อาหารพวกนี้จะทำให้การดูดซึมน้ำตาลช้าลงและลดระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหารได้ ซึ่งมีการแนะนำให้ผู้ป่วยเบาหวานรับประทานอาหารเส้นใย จำนวน  20-40 กรัม/วัน การควบคุมเบาหวานด้วยอาหารนั้นมักจะใช้เกณฑ์ของการควบคุมให้ระดับน้ำตาลในเลือดไม่สูงกว่า 140 mg/dl
           
2. การออกกำลังกาย เป็นสิ่งที่ต้องปฏิบัติอย่างเหมาะสมและสม่ำเสมอ  โดยสามารถทำให้ระดับน้ำตาลลดต่ำลงได้  เนื่องจากขณะออกกำลังกายจะต้องใช้พลังงานและแหล่งพลังงานที่สำคัญที่สุดของร่างกายคือ  น้ำตาล  หากออกกำลังกายเพียงพอร่างกายจะใช้น้ำตาลในเลือดเพื่อเปลี่ยนไปเป็นพลังงานมากพอที่จะลดระดับน้ำตาลในเลือดได้ นอกจากนี้การออกกำลังกายทำให้เนื้อเยื่อของร่างกายไวต่ออินซูลินมากขึ้น กล่าวคือ อินซูลินปริมาณเท่าเดิมแต่ร่างกายจะสามารถใช้น้ำตาลได้มากขึ้นกว่าเดิม ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดลดลง การออกกำลังกายในผู้ป่วยเบาหวานควรเป็นการออกกำลังกายที่ทำให้กล้ามเนื้อหลายๆ  ส่วนได้เคลื่อนไหวออกแรงพร้อมๆ กัน และไม่ต้องใช้แรงมาก เช่น  การเดินเร็ว การวิ่งเหยาะๆ และการว่ายน้ำ เป็นต้น 

การออกกำลังกายแต่ละครั้งควรเป็นครั้งละประมาณ 20-45 นาที อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง (เทพ  หิมะทองคำและคณะ, 2544)

            3. การใช้ยา  ซึ่งอาจให้เป็นยารับประทานหรือยาฉีด แล้วแต่อาการของผู้ป่วย โดยยารับประทาน จะออกฤทธิ์กระตุ้นให้มีการหลั่งอินซูลินมากขึ้น ทำให้มีการใช้กลูโคสมากขึ้นหรือมีฤทธิ์ยับยั้งการสร้างน้ำตาลจากขบวนการ Gluconeogenesis ลดการดูดซึมของน้ำตาล ในขณะที่ยาฉีดเป็นการให้เพื่อทดแทนอินซูลินที่ขาดไป เนื่องจากตับอ่อนผลิตอินซูลินไม่ได้ (วิทยา  ศรีดามา, 2541)  เนื่องจากโรคเบาหวานที่กล่าวมาทั้งสองชนิดมีความแตกต่างกันดังนั้นการรักษาจะแตกต่างกัน ในเบาหวานชนิดพึ่งอินซูลิน การใช้ยารับประทานจะไม่ได้ผลเนื่องจากตับอ่อนไม่สามารถสร้างอินซูลินได้จึงต้องใช้ยาฉีด  ในขณะที่เบาหวานชนิดไม่พึ่งอินซูลินถ้าเป็นในระยะแรก การควบคุมด้วยอาหารอย่างเดียวอาจได้ผลในการรักษา

การประเมินผลการควบคุมโรคเบาหวาน
           
การควบคุมเบาหวานที่เหมาะสมคือ  ต้องมีการประเมินว่าระดับน้ำตาลในเลือดนั้นอยู่ในระดับที่เหมาะสมหรือไม่ ซึ่งควรมีการประเมินดังต่อไปนี้
            1. การวัดระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหารเช้า (FBS) เป็นการให้ผู้ป่วยงดน้ำและอาหารหลังเที่ยงคืน 8 ชั่วโมงก่อนมาเจาะเลือด เพื่อหาระดับน้ำตาลในเวลาเช้า แต่จะพบว่าระดับน้ำตาลจะขึ้นลงเร็วตามอาหารที่รับประทานเข้าไป ทำให้เปรียบเทียบผลการควบคุมเบาหวานได้ยาก (เทพ  หิมะทองคำและคณะ, 2544)
           
2. การวัดระดับฮีโมโกลบินที่มีน้ำตาลเกาะ (Hemoglobin A1C) จะสามารถบอกถึงระดับของน้ำตาลก่อนการตรวจครั้งนี้ถึง 6-8 สัปดาห์
           
3. การประเมินภาวะโภชนาการควรมีการประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยควบคู่ไปด้วย เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่นั้นไม่สามารถที่จะควบคุมน้ำหนักตัวได้  การประเมินนี้เป็นการพิจารณาดูว่าน้ำหนักตัวของผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมหรือไม่  ซึ่งเป็นการประเมินที่แสดงถึงภาวะโภชนาการทั้งหมดที่ผ่านมาในอดีต การประเมินลักษณะนี้สามารถประเมินได้จาก การวัดสัดส่วนของร่างกาย  มีวิธีการประเมินที่หลากหลาย (วีนัส  ลีฬหกุลและถนอมขวัญ  ทวีบูรณ์, 2541) ได้แก่ น้ำหนักและส่วนสูง, ดัชนีมวลกาย (BMI)

หลักการพยาบาลผู้ป่วยโรคเบาหวาน
 
            การจัดกิจกรรมสำหรับส่งเสริมการดูแลตนเองในผู้ป่วยเบาหวาน  พยาบาลควรใช้วิธีการพยาบาลหลายวิธีผสมผสานกันตามความเหมาะสม จากการศึกษาของภาวนา  กีรติยุตวงศ์  (2544)  ในการส่งเสริมการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน  พบวิธีการช่วยเหลือ 10 วิธี ประกอบด้วย
           
1. การให้ข้อมูลและความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานอย่างต่อเนื่องและสม่ำเสมอ ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน เพื่อใช้ในการคิดและวางแผนการปฏิบัติกิจกรรมการดูแลตนเอง  พยาบาลควรประเมินผู้ป่วยก่อนว่ามีข้อมูลและความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานมากน้อยเพียงใด  มีเรื่องใดที่ผู้ป่วยทราบเป็นอย่างดีแล้ว  มีเรื่องใดที่ผู้ป่วยทราบแต่ยังไม่สมบูรณ์  มีเรื่องใดที่ผู้ป่วยเข้าใจผิดและมีเรื่องใดที่ผู้ป่วยไม่ทราบ เพื่อนำมาวางแผนและหาวิธีการที่เหมาะสมในการให้ข้อมูลและความรู้แก่ผู้ป่วยในแต่ละเรื่องต่อไป
            2. สร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้ออำนวยให้ผู้ป่วยเกิดการเรียนรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเองเรื่องโรคเบาหวาน ซึ่งประกอบด้วย
                2.1 สิ่งแวดล้อมในการให้บริการ  พยาบาลควรจัดบริการให้ลักษณะที่ส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการดูแลตนเอง  รับฟังความคิดเห็นของผู้ป่วย  เคารพในสิทธิความเป็นบุคคลของผู้ป่วยและยอมรับความคิดเห็นของผู้ป่วยซึ่งบางครั้งอาจมีความแตกต่างกับพยาบาล  สร้างบรรยากาศการเรียนรู้ร่วมกัน  มีความเป็นกันเอง  พยาบาลควรมีท่าทีที่เป็นมิตร  ยินดีรับฟังประสบการณ์ความเจ็บป่วยของผู้ป่วยเพื่อช่วยให้เกิดการเรียนรู้และสามารถนำไปใช้ในการวางแผนการพยาบาลโดยจัดให้ผู้ป่วยที่มีประสบการณ์ต่างกันได้มีโอกาส

มาแลกเปลี่ยนความรู้และความคิดเห็นร่วมกัน
                2.2 สิ่งแวดล้อมในด้านสื่อ ช่วยให้ผู้ป่วยเกิดการเรียนรู้ในการดูแลตนเองเรื่องโรคเบาหวานได้ ได้แก่ แผ่นพับ เอกสารเกี่ยวกับโรคเบาหวาน เป็นต้น โดยมีพยาบาลเป็นผู้อำนวยความสะดวกและอธิบายเพิ่มเติมในสิ่งที่ผู้ป่วยสงสัย
            3. เป็นที่ปรึกษาและให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง พยาบาลควรให้ความสนใจและติดตามการปฏิบัติกิจกรรมการดูแลตนเองของผู้ป่วยในระยะที่เริ่มปฏิบัติเพื่อช่วยเป็นที่ปรึกษาให้แรงสนับสนุนหรือช่วยปรับแก้กิจกรรมการดูแลตนเองให้มีความเหมาะสมมากขึ้น
           
4. ให้กำลังใจอย่างสม่ำเสมอ  การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในเรื่องอาหาร การออกกำลังกาย การดูแลเท้าและการใช้ยา ผู้ป่วยต้องใช้ทั้งพลังกายและพลังใจที่จะทำให้พฤติกรรมการดูแลตนเองนั้นประสบผลสำเร็จอย่างต่อเนื่อง พยาบาลควรพูดให้กำลังใจ ให้คำชมเชยอย่างสม่ำเสมอ แสดงความเห็นใจและเข้าใจถึงความยากลำบากในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
           
5. สร้างสัมพันธภาพเชิงบำบัด  เป็นการสร้างบรรยากาศของความไว้วางใจ  ให้เกียรติในความเป็นบุคคลของผู้ป่วย พยาบาลแสดงความจริงใจ  ห่วงใยและยินดีให้ความช่วยเหลือ  จะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกอบอุ่นใจ  การมีปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องและมีสัมพันธภาพที่ดีต่อกันทำให้ผู้ป่วยกล้าเปิดเผยความรู้สึก การรับรู้ของตน  วิธีการดูแลตนเองและวิธีการรักษาที่ตนปฏิบัติอยู่ซึ่งในบางครั้งไม่สอดคล้องกับการรักษาแผนปัจจุบัน การสร้างสัมพันธภาพเชิงบำบัดเป็นการช่วยลดช่องว่างระหว่างการให้ความหมายเกี่ยวกับโรคเบาหวานในทัศนะทางการแพทย์แผนปัจจุบันกับในทัศนะของผู้ป่วย   ทำให้เกิดความเข้าใจกัน  และเกิดความร่วมมือกันหาแนวทางที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยในการรักษาและการดูแลตนเอง
            6. ตั้งเป้าหมายร่วมกันในการปรับกิจกรรมการดูแลตนเอง  ช่วยให้ผู้ป่วยเกิดความมุ่งมั่นที่จะปฏิบัติกิจกรรมการดูแลตนเองให้สำเร็จตามเป้าหมายให้ได้  พยาบาลควรให้เวลาผู้ป่วยค้นหาวิธีเพื่อให้บรรลุเป้าหมายซึ่งผู้ป่วยแต่ละคนอาจมีวิธีการปฏิบัติไม่เหมือนกัน  พยาบาลควรเป็นผู้คอยช่วยเหลือและให้คำปรึกษา
            7. ส่งเสริมให้สมาชิกในครอบครัวช่วยสนับสนุนการปรับพฤติกรรมการดูแลตนเองของผู้ป่วยในเรื่องโรคเบาหวาน  เป็นเรื่องเกี่ยวกับแบบแผนการดำเนินชีวิตประจำวัน  ซึ่งสมาชิกในครอบครัวของผู้ป่วยเป็นผู้ที่มีความสำคัญอย่างมาก  ในการช่วยสนับสนุนการปฏิบัติกิจกรรมการดูแลตนเองในเรื่องต่างๆรวมทั้งเป็นผู้ที่ช่วยสนับสนุนทางด้านจิตใจให้ผู้ป่วยมีกำลังใจ  มีแรงจูงใจที่จะดูแลตนเองอย่างต่อเนื่อง ดังนั้นพยาบาลควรส่งเสริมให้ญาติที่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยได้เรียนรู้เรื่องการดูแลตนเองในเรื่องเบาหวานไปพร้อมๆ กับผู้ป่วยด้วย  กระตุ้นให้ญาติช่วยสนับสนุนให้กำลังใจแก่ผู้ป่วยในการดูแลตนเองอย่างสม่ำเสมอ
            8. สอนทักษะในการดูแลตนเองเรื่องโรคเบาหวาน  ได้แก่
                8.1 ทักษะการสังเกตและการประเมินอาการน้ำตาลในเลือดต่ำและอาการน้ำตาลในเลือดสูง เพื่อที่ผู้ป่วยจะได้แก้ไขอาการได้อย่างถูกต้อง
                8.2 ทักษะทางการแพทย์  ได้แก่ การฉีดอินซูลิน การทำแผล การตรวจปัสสาวะ
            9. เป็นสื่อกลางระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย  เพื่อถ่ายทอดข้อมูลเกี่ยวกับการดูแลตนเองของผู้ป่วยที่เป็นประโยชน์ต่อการรักษาไปสู่แพทย์  พยาบาลควรเป็นสื่อกลางในการให้ข้อมูลเกี่ยวกับกิจกรรมการดูแลตนเองของผู้ป่วยในเรื่องอาหาร  การออกกำลังกาย  การรับประทานยา  ความเชื่อและการรับรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน  รวมทั้งปัจจัยเสริมและปัจจัยที่เป็นอุปสรรคในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดเพื่อช่วยแพทย์ประกอบการตัดสินใจในการรักษา  และช่วยให้แพทย์เข้าใจความเจ็บป่วยของผู้ป่วยมากขึ้น
            10. ช่วยผู้ป่วยสร้างแรงจูงใจ   เนื่องจากพยาบาลจะทราบแบบแผนการดำเนินชีวิตของผู้ป่วย การรับรู้  ความเชื่อ  และการดูแลตนเองของผู้ป่วย  พยาบาลควรเลือกประเด็นที่ผู้ป่วยสนใจและห่วงใยเกี่ยวกับภาวะสุขภาพหรือการดำเนินชีวิต  เพื่อนำมาเป็นประเด็นใช้เป็นแรงจูงใจให้ผู้ป่วยตระหนักถึงความสำคัญของการดูแลตนเองและปฏิบัติกิจกรรมการดูแลตนเองอย่างต่อเนื่อ

วัตถุประสงค์
           
1. เพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยเบาหวานปฏิบัติตนได้อย่างเหมาะสม
            2. เพื่อส่งเสริมญาติในครอบครัวของผู้ป่วยเบาหวาน ในการสนับสนุนหรือช่วยเหลือผู้ป่วยเบาหวานให้ปฏิบัติตนได้อย่างเหมาะสม
            3. เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วย

วิธีการดำเนินงาน/วิธีการศึกษา/ขอบเขตงาน
           
1. คัดเลือกผู้ป่วยเบาหวานเพื่อเป็นกรณีศึกษาโดยใช้เกณฑ์ดังนี้
                - ผู้ป่วยเบาหวานที่มีระดับน้ำตาลในเลือดตั้งแต่ 200 mg/dl ขึ้นไป  ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ระดับปกติได้ 
               
- อายุ 40  ปี ขึ้นไป
            2. รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับ  อาการสำคัญ  ประวัติการรักษาพยาบาล  ประวัติการแพ้ยาและสารเคมี  ประวัติการเจ็บป่วยทั้งในอดีตและในปัจจุบัน  ประวัติครอบครัว  แบบแผนการดำเนินชีวิต  ตลอดจนผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
            3. ศึกษาค้นคว้าจากตำรา  และเอกสารที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวาน  ตลอดจนปรึกษาพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญเกี่ยวกับโรคเบาหวาน
            4. วางแผนให้การพยาบาล
            5. ปฏิบัติการพยาบาลและติดตามประเมินผลการดำเนินงานตามแผน
            6. สรุปผลการปฏิบัติการพยาบาล
            7. เผยแพร่ความรู้ที่ได้จากการทำกรณีศึกษา

ผลการดำเนินงาน/ผลการศึกษา
           
ผู้จัดทำได้เลือกผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มารับบริการใน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 9 พิษณุโลก  เป็นกรณีศึกษา 2 ราย ซึ่งมีรายละเอียด ดังนี้

            กรณีศึกษาที่ 1
            ข้อมูลทั่วไป
 ผู้ป่วยหญิงไทย รูปร่างผอมสูง  อายุ 44 ปี สัญชาติไทย  นับถือศาสนาพุทธ การศึกษาไม่ได้เรียนหนังสือ มีอาชีพทำนา รายได้ไม่แน่นอน ที่อยู่ปัจจุบัน 137/2  ม.6  ต.หอกลอง  อ.เมือง  จ.พิษณุโลก
            อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล  
ปวดแผลที่ฝ่าเท้าทั้ง 2 ข้างมาก  มีหนองและกลิ่นเหม็นมาก ก่อนมาโรงพยาบาล 2 วัน 
            ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
           
2 ปีก่อนมา มีแผลที่ใต้ฝ่าเท้าทั้ง 2 ข้าง หน้ามืด เบื่ออาหาร ปัสสาวะบ่อย น้ำหนักลดลง 7  กิโลกรัม  ภายใน  3  เดือน  มารักษาที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ  ศูนย์อนามัยที่ 9  พิษณุโลก  ตรวจระดับน้ำตาลในเลือดได้  247 mg/dl  แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน  รักษาโดยให้ยา Glibenclamide  2 × 2 ac , Metformin 2 × 2  pc  รับประทานยาไม่สม่ำเสมอ  ไม่มาตามนัด  ระดับน้ำตาลอยู่ในช่วง  103 - 247 mg/dl 
           
1 เดือน ก่อนมา  หน้ามืด  เป็นลม  ขาดยาประมาณ  1  เดือน  เนื่องจากไม่มีญาติพามาโรงพยาบาล  
            1 วันก่อนมา  ปวดแผลที่ฝ่าเท้าทั้ง  2  ข้างมาก  มีหนองและมีกลิ่นเหม็นมากจึงมาโรงพยาบาล

            ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต  
ปฏิเสธการเจ็บป่วยในอดีต  ปฏิเสธการผ่าตัด
            ประวัติการแพ้ยาและสารเคมี   
ปฏิเสธการแพ้ยาและสารเคมี
            ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว 
บุคคลในครอบครัวมีมารดาเป็นเบาหวาน
            การประเมินสภาพร่างกายตามระบบ

            - รูปร่างทั่วไป  :  รูปร่างผอมสูง  น้ำหนัก  65 กิโลกรัม  ส่วนสูง  172 เซนติเมตร
            -
สัญญาณชีพ  :  อุณหภูมิร่างกาย  37 องศาเซลเซียส, ชีพจร  84 ครั้ง/นาที, อัตราการหายใจ 24 ครั้ง/นาที, ความดันโลหิต 100/60 มิลลิเมตรปรอท
            -
ระบบประสาท  :  ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี การรับรู้ เวลา สถานที่และบุคคลถูกต้อง มีการเคลื่อนไหวร่างกายปกติ การรับรู้ความรู้สึกที่แขนขาปกติ บอกตำแหน่งการสัมผัสได้
            -
ผิวหนัง  :  ผิวสีแทน  ผิวหนังแห้ง ไม่มีรอยแตก ไม่มีจ้ำเลือด ไม่บวม
                         :  เล็บมือสะอาดไม่ซีด ไม่มีนิ้วปุ้ม เล็บเท้ายาวเปื้อนดินเล็กน้อย ที่ใต้ฝ่าเท้าทั้ง 2 ข้าง
มีแผลเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 2 เซนติเมตร ลึก 0.5 เซนติเมตร  มีหนองสีขาว  มีกลิ่นเหม็น และมีดินติดอยู่ในแผล

            - ศีรษะและใบหน้า :  ผมสีดำมีสีขาวปนเล็กน้อย ไม่มีรังแค  หนังศีรษะไม่แห้ง คลำดูปกติ
                                     :  ศีรษะอยู่กึ่งกลางลำตัวไม่เอียงไปด้านใดด้านหนึ่ง มีความสมมาตรทั้งสองข้าง
                                     :  ต่อมน้ำเหลืองที่ท้ายทอย หน้าหู หลังหู  โคนขากรรไกรล่าง ใต้กระดูกขากรรไกรล่าง 
ใต้คาง ไม่มีการอักเสบ คลำไม่พบก้อน กดไม่เจ็บ
                                     :  ตาทั้งสองข้างลักษณะสมมาตรกันดี  ต่อมน้ำตาและท่อน้ำตาปกติ  มีการหลั่งน้ำตามาหล่อลื่นลูกตาดี  มีปฏิกิริยาต่อแสงเท่ากันทั้ง 2 ข้าง  เส้นผ่านศูนย์กลางของรูม่านตา 3  มิลลิเมตร  เลนส์ตาไม่ขุ่น การเคลื่อนไหวของลูกตาในทุกทิศทางปกติ  การมองเห็นปกติ
                                     :  ใบหู จมูก ลักษณะภายนอกปกติ มีความสมมาตรทั้ง  2 ข้าง  ภายในโพรงจมูกไม่อักเสบ ไม่มีน้ำมูก
                                    
:  ปาก  มีรูปร่างสมมาตรกันดี ไม่มีปากแหว่ง ริมฝีปากไม่แตก ไม่มีรอยโรคที่มุมปาก ภายในปากไม่มีแผล เยื่อบุภายในและกระพุ้งแก้มสีชมพู ฟันสีขาว ไม่มีฟันผุ  ไม่ได้ใส่ฟันปลอม ลิ้นไม่มีแผล  ไม่เป็นฝ้า  เพดานไม่โหว่  ทอนซิลขนาดปกติ  ไม่มีรอยโรค  ไม่โต  คอไม่แดง  มี Gag  reflex  ปกติ
                                     :  คอ  มีกล้ามเนื้อลักษณะสมมาตรกันดี  ต่อมไทรอยด์ไม่โต
            -
ทรวงอกและทางเดินหายใจ :  ทรวงอกรูปร่างปกติลักษณะสมมาตรกันดี  ไม่มีอกบุ๋ม  การเคลื่อนไหวของทรวงอก สอดคล้องกับลักษณะการหายใจเข้าออก
                                                  
:  ลักษณะการหายใจปกติ  สม่ำเสมอ  อัตราการหายใจ 24 ครั้ง/นาที
                                                   :  เสียงการหายใจปกติ  ไม่มีเสียง Crepitation หรือเสียง Wheezing
            -
หัวใจและหลอดเลือด  :  การเต้นของหัวใจสม่ำเสมอ  อัตราการการเต้น  84  ครั้ง/นาที  ไม่มีเสียง Murmur
                                            :  ชีพจรจังหวะสม่ำเสมอ 
                                            :  ไม่มีเส้นเลือดขอดที่ขา

            - ช่องท้องและทางเดินอาหาร  :  ลักษณะทั่วไปของหน้าท้องสมมาตรกัน  ไม่มีก้อน  ไม่มีเส้นเลือดโป่งพอง
                                                    :  ไม่มี  Ascitis  ท้องไม่อืด  ไม่มี Tenderness  หรือ Rebound  tenderness
                                                    :  การเคลื่อนไหวของลำไส้ปกติ  4   ครั้ง/นาที
                                                    :  ตับ  ม้าม  คลำไม่ได้
                                                    :  ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบทั้ง  2  ข้างไม่โต
                                                    :  ไม่มีริดสีดวงทวาร

            - กล้ามเนื้อและกระดูก  :  โครงสร้างร่างกายปกติ  ไม่มีการโค้งงอของกระดูกสันหลัง
                                            :  แขนขา ไม่มีรอยโรคของการหักเคลื่อนหรือผิดรูป
                                            :  Motor power grade  5


การประเมินสภาพด้านสังคม

            - สภาพจิตใจ  เป็นคนอารมณ์เย็น  ใจดี

            - อัตมโนทัศน์   มีความพึงพอใจในความเป็นอยู่ของตนเอง รับรู้ว่าตนเองมีค่า  บุตรชายและเพื่อนบ้านให้ความรักความนับถือ

            -  ความทรงจำ    มีความจำในอดีตดี  สามารถเล่าเรื่องราวต่างๆ  บอกเล่าโดยไม่เสียเวลาทบทวนนาน บอกประวัติความเจ็บป่วยได้ถูกต้องตรงกับประวัติที่เคยได้รับการรักษา

            - การรับรู้   สามารถระบุ  เวลา  สถานที่   บุคคลได้ตามจริง   ไม่มีประสาทหลอนหรือหูแว่ว

            - กระบวนการคิด   มีกระบวนการคิดที่สมเหตุสมผล  ไม่มีอาการหมกมุ่นหรือย้ำคิดย้ำทำ

            - การดูแลตนเอง  มีความเข้าใจในการเจ็บป่วยของตนเอง  ยอมรับความเจ็บป่วย  สามารถดูแลตนเองในเรื่องกิจวัตรประจำวันได้

            - แบบแผนการเผชิญปัญหา  ใช้การแก้ไขอย่างมีเหตุผล  โดยเมื่อทราบว่าตนเองเกิดการเจ็บป่วยได้

            - ยอมรับสภาพความเป็นจริงและมารับการรักษาที่โรงพยาบาล

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

          รายการสิ่งส่งตรวจ

         ผลการตรวจ

           วันที่ตรวจ

FBS  (ค่าปกติ 70-110  mg/dl) 247 mg/dl12 กันยายน 2545
 146 mg/dl23 กันยายน 2545
  149 mg/dl 22 ตุลาคม 2545
   219 mg/dl

21 พฤศจิกายน 2545

 103 mg/dl19 ธันวาคม 2545
  187 mg/dl

16 มกราคม 2546

   173 mg/dl  13 กุมภาพันธ์  2546  
Total  cholesterol (150-200 mg/dl)

 211 mg/dl

 21 พฤศจิกายน 2545
 227 mg/dl16 มกราคม 2546

- HDL –C (36-80 mg/dl)

 67 mg/dl16 มกราคม 2546
- LDL-C  (130-150 mg/dl)121 mg/dl16 มกราคม 2546
- Triglycerides  (45-150 mg/dl)138 mg/dl

21 พฤศจิกายน 2545

 198 mg/dl16 มกราคม 2546
BUN (8-18 mg/dl)

17 mg/dl

21 พฤศจิกายน 2545

Creatinine  (0.9-1.8 mg/dl )

            1.10 mg/dl          

  


แผนการรักษาของแพทย์
           
ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ  ศูนย์อนามัยที่ 9  พิษณุโลก  โดยแพทย์ให้การรักษา  ดังนี้  Glibenclamide  2 × 2    ac , Metformin 2 × 2   pc 

            กิจกรรมการพยาบาล

            วินิจฉัยการพยาบาลที่ 1  ผู้ป่วยปวดแผลที่บริเวณฝ่าเท้าทั้ง 2 ข้างมาก

            ข้อมูลสนับสนุน

            S  :  ผู้ป่วยบอกว่าปวดแผลที่ฝ่าเท้าทั้งสองข้างมาก

            O  :  พบแผลที่ใต้ฝ่าเท้าทั้ง 2 ข้าง  เส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 2 เซนติเมตร ลึก 0.5 เซนติเมตร มีหนองสีขาว  มีกลิ่นเหม็นและมีดินติดอยู่ในแผล
           
วัตถุประสงค์  ลดอาการปวดแผลที่ฝ่าเท้า
            เกณฑ์การประเมินผล
  ผู้ป่วยไม่ปวดแผลหรือทุเลาอาการปวดแผล
            กิจกรรมการพยาบาล
           
1. ทำความสะอาดแผลที่ฝ่าเท้าทั้ง 2 ข้าง วันละ 2 ครั้ง เช้าและเย็นโดยใช้แอลกอฮอล์  70เช็ดรอบ ๆ แผล  ล้างแผลด้วย NSS  Pack Gauze  ชุบ Povidone - Iodine
           
2. ให้ยาพาราเซตามอล (500 mg)  2 เม็ด   เพื่อบรรเทาอาการปวด
            3. ให้คำแนะนำ 
:  การรักษาความสะอาดของแผลที่ฝ่าเท้าขณะอยู่ที่บ้าน โดยไม่ให้แผลถูกน้ำและดิน
                                  :  การดูแลรักษาความสะอาดของร่างกายทั่วไป
                                  :  ให้รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง เช่น เนื้อสัตว์ ปลา ไข่และถั่วเมล็ดแห้ง เพื่อส่งเสริม
การสมานของแผลและลดอาการปวดแผล
                                 
:  การเบี่ยงเบนความสนใจ จะช่วยให้ความรู้สึกความเจ็บปวดลดลง เช่น  ฟังวิทยุ ดูดนตรี ดูโทรทัศน์ เป็นต้น
            ประเมินผล 
แผลที่ฝ่าเท้าแดง  ตื้นขึ้น  ไม่บวม  ไม่มีกลิ่นเหม็นและทุเลาปวดแผล

            วินิจฉัยการพยาบาลที่ 2
   ผู้ป่วยดูแลตนเองไม่ถูกต้องเนื่องจากบกพร่องความรู้ในการดูแลตนเอง
            ข้อมูลสนับสนุน

            S  :  ผู้ป่วยเล่าว่าชอบรับประทาน ขนมหวาน,ผลไม้ที่มีรสหวาน เช่น ละมุด และไม่ได้ออกกำลังกาย

                :  บุตรชายของผู้ป่วย  เล่าว่าผู้ป่วยรับประทานอาหารเมื่อเวลาหิว  และมักรับประทานอาหารไม่ตรงเวลา
           
O  :  จากการซักถามและการประเมินผู้ป่วยยังดูแลตนเองไม่ถูกต้องในเรื่อง  การควบคุมอาหาร  การออกกำลังกายและไม่ทราบถึงวิธีการป้องกันภาวะแทรกซ้อนของโรค

            วัตถุประสงค์  เพื่อให้ผู้ป่วยมีพฤติกรรมการดูแลตนเองด้านการรับประทานอาหาร  การออกกำลังกายที่เหมาะสมกับโรคเบาหวานและการป้องกันตนเองจากภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน
           
เกณฑ์การประเมินผล
           
1. ผู้ป่วยสามารถเลือกรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรคได้
            2. ผู้ป่วยมีการออกกำลังกาย อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3  ครั้ง ครั้งละประมาณ 20-45  นาที
            3. ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนของโรค
           
กิจกรรมการพยาบาล
           
1. ให้คำแนะนำเกี่ยวกับเรื่องต่อไปนี้
                1.1 อาหาร
                      1.1.1  การรับประทานอาหารที่ถูกต้องและเหมาะสมกับโรคถือว่าเป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการรักษาโรคเบาหวาน  ซึ่งแบ่งอาหารเบาหวานได้ 3 ประเภท  ดังนี้
                                ประเภทที่ 1  ควรงดรับประทานได้แก่  ขนมหวาน  เช่น  ทองหยิบ  ทองหยอด  ฝอยทอง สังขยา  นมข้นหวาน  น้ำอัดลม 
                                ประเภทที่ 2  รับประทานได้ไม่จำกัดปริมาณ  ได้แก่  ผักใบเขียวทุกชนิด  ผักตำลึง  ผักบุ้ง  กะหล่ำปลีสด  ต้นหอม  มะระ  แตงกวา  ผักคะน้า

                                ประเภทที่ 3  รับประทานได้แต่จำกัดปริมาณและชนิด  ได้แก่ อาหารพวกแป้ง  เช่น ข้าวจ้าว  ข้าวเหนียว  ก๋วยเตี๋ยว  เส้นหมี่  ขนมปังและอาหารบางอย่างต้องจำกัดจำนวน  เช่น  ผลไม้ต่างๆ ขนุน 2 ยวง  น้อยหน่า ½ ผล  ละมุด 2 ผล  ส้ม 1 ผล  มะม่วงสุก  ½ ผล  มะละกอสุก  8 ชิ้นคำ  ชมพู่  2 ผล  ลางสาด  8 ผล  กล้วยน้ำว้า 1 ผล  ฝรั่ง ½ ผล   ลำใย  5  ผล และควรหลีกเลี่ยงผลไม้กวน  ผลไม้เชื่อม  ผลไม้บรรจุกระป๋อง
                     
1.1.2 ควรรับประทานอาหารให้ตรงเวลาอยู่เสมอ เหมาะสมกับโรคและเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
                1.2 การออกกำลังกาย  เพื่อกระตุ้นการไหลเวียนเลือด  โดยการกระดกส้นเท้า ,ปลายเท้า  การยกและกางแขนขาออก วันละประมาณ  20  นาที  การเดินเร็ว  การใช้กระบองป้าบุญมี  เป็นต้น  การออกกำลังกายแต่ละครั้ง  ควรเป็นครั้งละประมาณ 20- 45 นาที
                1.3. การป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น
                        1.3.1 แนะนำการสังเกตอาการ  ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ  (
Hypoglycemia)  จะมีอาการใจสั่น  เหงื่อออกมาก  สั่น  ตัวเย็น  ซีด  หิว  กระวนกระวาย  ความรู้สึกตัวลดลง  สับสน  อาจหมดสติ  เมื่อมีอาการดังกล่าวให้รีบดื่มน้ำหวานหรืออมทอฟฟี่  ถ้าไม่รู้สึกตัวหรือไม่สามารถช่วยตนเองได้  ญาติควรรีบนำส่งโรงพยาบาล
                       
1.3.2 แนะนำการสังเกตอาการ  ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง  (Hyperglycemia)  จะมีอาการ  ปัสสาวะบ่อย  กระหายน้ำ  น้ำหนักลด  อ่อนเพลีย  คลื่นไส้อาเจียน  หอบ  ระดับความรู้สึกตัวลดลง  ซึมลง  หมดสติ  เมื่อมีอาการดังกล่าวให้รีบส่งโรงพยาบาล
                        1.3.3 แนะนำการป้องกันภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ได้แก่
                                ตา 
:  ควรพบจักษุแพทย์อย่างน้อยปีละ 1  ครั้ง  เพื่อประเมินการมองเห็น  เลนส์ตา  และตรวจจอตาโดยแพทย์ผู้รักษา  ถ้ามีอาการผิดปกติทางตา  เช่น  ตามัว  มองเห็นภาพซ้อน  ควรปรึกษาจักษุแพทย์
                               
ไต   :  ควรมีการตรวจการทำงานของไต  ตรวจปัสสาวะ ปีละ  2  ครั้งหรือตามแผนการรักษาของแพทย์และลดการทำงานของไตโดยการงดอาหารเค็ม  รับประทานอาหารโปรตีนน้อยลง  หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีพิษต่อไต
                               
ระบบประสาท  :  ควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ  70  -110  mg/dl  และบริหารมือและเท้าเพื่อช่วยลดอาการประสาทส่วนปลายเสื่อม   ลดอาการชาบริเวณปลายมือปลายเท้า
                               
ระบบหัวใจและหลอดเลือด  :  ลดปัจจัยเสี่ยงอื่นที่ทำให้เกิดเส้นเลือดตีบแข็ง  เช่น  ภาวะไขมันในเส้นเลือดสูง  ความอ้วน  การสูบบุหรี่  การขาดการออกกำลังกาย  และความดันโลหิตสูง  รวมทั้งการมารับการตรวจรักษาอย่างสม่ำเสมอ  เพื่อที่แพทย์จะได้จัดการเรื่องการใช้ยาในการควบคุมระดับน้ำตาลได้อย่างเหมาะสม
                        1.3.4  การสังเกตอาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์ 
:  มีอาการน้ำตาลต่ำแก้ไขแล้วไม่ดีขึ้น  มีแผลที่เท้า  มีอาการบวมที่เท้า  อ่อนเพลีย นอนราบไม่ได้  ตาพร่ามัว  มีแขนขาอ่อนแรง  มีไข้  มีการติดเชื้อในร่างกาย  มีอาการน้ำตาลในเลือดสูง

            2. ติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน
                สภาพครอบครัว  ภายหลังการแนะนำตัวกับครอบครัวผู้ป่วย  บุตรชายให้การต้อนรับดี  มีการเข้ามาร่วมรับฟังปัญหาของผู้ป่วยและแนวทางในการดูแล แต่สามีของผู้ป่วยให้ความร่วมมือน้อยมากในการติดตามเยี่ยม
                ติดตามการเยี่ยมบ้านครั้งที่ 1
               
เมื่อไปเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน  สภาพร่างกายทั่วไปปกติ  ใบหน้ายิ้มแย้มดี  มีอาการเวียนศีรษะเป็นบางครั้ง รับประทานอาหารได้ แผลที่ใต้ฝ่าเท้าทั้ง 2 ข้าง บวมแดง  มีกลิ่นเล็กน้อย วัดความดันโลหิต 120/80 มิลลิเมตรปรอท, ชีพจร 78 ครั้ง/นาที, อัตราการหายใจ  22 ครั้ง/นาที  เมื่อสอบถามผู้ป่วยและบุตรชายถึงการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับโรคเบาหวาน  เช่น  พฤติกรรมการรับประทานอาหาร  การปฏิบัติกิจวัตรประจำวันและการออกกำลังกายรวมถึงการดูแลบาดแผลที่เท้า  ผู้ป่วยตอบได้บ้าง  แต่ยังไม่ครบถ้วน  ผู้ป่วยรับประทานยาเกือบทุกวัน  มีลืมรับประทานยาเป็นบางครั้ง
                กิจกรรมการพยาบาลขณะเยี่ยมบ้าน
                1. ทำแผลโดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ
                2. ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตนให้เหมาะสมกับโรคแก่ผู้ป่วยและญาติ
                    2.1 ความสำคัญของการรับประทานยาเบาหวานทุกมื้อ
                    2.2 การทำแผลที่ฝ่าเท้าทั้ง 2 ข้าง เช้า-เย็น
                    2.3 วิธีการรักษาความสะอาดเท้าที่เหมาะสม  เพราะผู้ป่วยต้องเดินทั้งวัน  ใต้ถุนบ้านเป็นพื้นดิน ทำให้ผ้าพันแผลค่อนข้างสกปรกง่าย  อาจทำให้แผลติดเชื้อได้

                   2.4  การรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรคเบาหวาน
                ติดตามการเยี่ยมบ้านครั้งที่ 2
               
เพื่อติดตามพฤติกรรมการรับประทานอาหาร การปฏิบัติกิจวัตรประจำวันและการออกกำลังกายรวมถึงการดูแลบาดแผลที่เท้าหลังจากได้ให้คำแนะนำในการเยี่ยมครั้งที่ 1 แล้วพบว่า  ผู้ป่วยและบุตรสามารถปฏิบัติตามคำแนะนำได้  รักษาความสะอาดแผลที่เท้าเป็นอย่างดี  หลีกเลี่ยงการสัมผัสพื้นดิน สามารถทำแผลเองได้อย่างถูกต้อง ปัจจุบันไม่มีเนื้อตายที่ฝ่าเท้า  แผลแดงดีและตื้นขึ้น

            ประเมินผลการพยาบาล
           
ผู้ป่วยสามารถเลือกรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรค มีการออกกำลังกายอย่างน้อย สัปดาห์ละ 4 ครั้ง ครั้งละประมาณ 20-45 นาที และปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ของโรคเบาหวาน  (เดิมมีเพียงบาดแผลที่เท้า)

           
วินิจฉัยการพยาบาลที่ 3  ผู้ป่วยและบุตรวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่
            ข้อมูลสนับสนุน
           
S  :  ผู้ป่วยบ่นเบื่อหน่าย แผลที่ฝ่าเท้าทั้ง 2 ข้าง  เป็นมานาน 6 เดือนและกลัวว่าแผลที่ฝ่าเท้าของตนเองจะเป็นมากขึ้น
           
O  :  ผู้ป่วยและบุตรมีสีหน้าวิตกกังวล  ไม่สดชื่น
            วัตถุประสงค์
   เพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและบุตร
            เกณฑ์การประเมินผล
           
1. ผู้ป่วยและบุตรมีสีหน้าสดชื่นขึ้น
            2. ผู้ป่วยไม่มีพฤติกรรมซึมเศร้า
            3. ผู้ป่วยและญาติสามารถปรับตัวเรื่องความเจ็บป่วย
           
กิจกรรมการพยาบาล
           
1. สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยด้วยท่าทางที่เป็นมิตร  ยิ้มแย้มแจ่มใส  ไม่แสดงอาการเบื่อหน่ายต่อผู้ป่วย
            2. ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่ได้แก่  สาเหตุ  อาการและอาการแสดงของโรค  แผนการรักษาพยาบาลของผู้ป่วยที่ได้รับ
            3. ก่อนให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยทุกครั้ง  อธิบายให้ผู้ป่วยรับทราบถึงเหตุผลและความจำเป็นเพื่อลดความวิตกกังวล
            4. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยพูดคุยและระบายความในใจ  ปลอบโยนผู้ป่วยและรับฟังด้วยท่าทางที่สงบไม่แสดงอาการรำคาญหรืออาการรีบร้อนในการทำงานอื่นๆ
            5. ให้เวลาผู้ป่วยในการซักถามปัญหาหรือข้อสงสัยต่างๆ และตอบข้อซักถามของผู้ป่วยและบุตรด้วยความเต็มใจ

            ประเมินผลการพยาบาล
           
ผู้ป่วยและบุตรคลายความวิตกกังวล  มีสีหน้าสดชื่นขึ้น  สามารถเข้าใจในโรคที่ตนเองเป็นอยู่

            สรุปกรณีศึกษารายที่ 1
           
ผู้ป่วยหญิงไทย  อายุ 44 ปี  มาโรงพยาบาลด้วยอาการสำคัญคือ  ปวดแผลที่เท้าทั้ง 2 ข้างมาก  มีหนองและมีกลิ่นเหม็นมาก  2  วันก่อนมาโรงพยาบาล  แพทย์ให้การรักษาคือ  Glibenclamide  2 × 2   ac, Metformin 2 × 2   pc  ตลอดระยะเวลาที่ทำกรณีศึกษา  6  เดือน  พบว่ามีปัญหาทางการพยาบาลดังนี้ คือ
            1. ผู้ป่วยปวดแผลที่บริเวณฝ่าเท้าทั้ง 2  ข้างมาก 
            2. ผู้ป่วยดูแลตนเองไม่ถูกต้องเนื่องจากบกพร่องความรู้ในการดูแลตนเอง 
            3. ผู้ป่วยและบุตรวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่  และให้การพยาบาลโดยทำความสะอาดแผลและให้คำแนะนำเกี่ยวกับโรคเบาหวานในด้านการรับประทานอาหาร  ผลไม้ที่เหมาะสม  การออกกำลังกาย  การดูแลแผลที่เท้ารวมทั้งการลดความวิตกกังวล 
            มีการติดตามเยี่ยมบ้าน  2  ครั้ง  เพื่อติดตามพฤติกรรมการปฏิบัติตัวหลังจากได้รับคำแนะนำไปแล้วและประเมินสภาพของบาดแผลที่ใต้ฝ่าเท้าทั้ง  2  ข้าง  รวมถึงสอนผู้ป่วยและบุตรชายทำแผลเอง  กรณีที่แผลสกปรก  ให้คำแนะนำเพิ่มเติมเกี่ยวกับการออกกำลังกายการปฏิบัติตัวที่เหมาะสมกับผู้ป่วยและแผนการรักษาของแพทย์  ประเมินผลการพยาบาลพบว่า  ผู้ป่วยทุเลาอาการปวดแผล  แผลดีขึ้นและมีพฤติกรรมการดูแลภาวะสุขภาพที่เหมาะสมกับโรคเบาหวานและปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ  ระดับน้ำตาลอยู่ในช่วง  79
– 118  mg/dl

            กรณีศึกษาที่ 2
            ข้อมูลทั่วไป 
ผู้ป่วยหญิงไทย รูปร่างท้วม อายุ 56 ปี สัญชาติไทย นับถือศาสนาพุทธ การศึกษาไม่ได้เรียนหนังสือ มีอาชีพทำนา ที่อยู่ปัจจุบัน 94/1  ม.9  ต.มะขามสูง อ.เมือง   จ.พิษณุโลก
            อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล 
ใจสั่น  อ่อนเพลียเล็กน้อย  ก่อนมาโรงพยาบาล  2 วัน 
           
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
           
10  ปีก่อน มีอาการเบื่ออาหาร ปัสสาวะบ่อย ชาบริเวณปลายเท้า น้ำหนักลดลง 5 กิโลกรัม ภายใน 2 เดือน แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน รักษาที่คลินิก โดยให้ยารับประทาน  Glibenclamide 2 × 2   ac, Metformin 2 × 3  pc  รับประทานยาสม่ำเสมอ 
           
1  ปี  ก่อนไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลพุทธชินราช  พิษณุโลก  แพทย์ปรับเปลี่ยนการรักษาโดยการเพิ่มยาฉีดเป็น Humulin  70/30  10  Ū   โดยฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนัง  เช้าและเย็น  ร่วมกับยาเดิม  รักษาต่อเนื่อง  สม่ำเสมอ  ระดับน้ำตาลอยู่ในช่วง  79 - 423  mg/dl
           
2  วัน  ก่อนมา  ใจสั่น  อ่อนเพลียเล็กน้อย  มารับยาตามนัด
            ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
  ปฏิเสธการเจ็บป่วยในอดีต  ปฏิเสธการผ่าตัด
            ประวัติการแพ้ยาและสารเคมี  
ปฏิเสธการแพ้ยาและสารเคมี
            ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว  
บุคคลในครอบครัวมีบิดาเป็นเบาหวาน
            การประเมินสภาพร่างกายตามระบบ

            - รูปร่างทั่วไป  :  รูปร่างอ้วนท้วม  น้ำหนัก  62 กิโลกรัม  ส่วนสูง  165 เซนติเมตร
            -
สัญญาณชีพ  :  อุณหภูมิร่างกาย  36.5 องศาเซลเซียส , ชีพจร 88 ครั้ง/นาที , อัตราการหายใจ  20 ครั้ง/นาที , ความดันโลหิต  140/90 มิลลิเมตรปรอท
            -
ระบบประสาท :  ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี  การรับรู้  เวลา  สถานที่และบุคคลถูกต้อง  มีการเคลื่อนไหวร่างกายปกติ   บอกตำแหน่งการสัมผัสได้  มีอาการชาบริเวณปลายแขนและปลายเท้า
            -
ผิวหนัง  :  ผิวสีแทน  ไม่มีรอยแตก  ไม่มีจ้ำเลือด  ไม่บวม  ความชุ่มชื้นของผิวดี
                         :  เล็บมือสะอาดตัดสั้น  ไม่ซีด  ไม่มีนิ้วปุ้ม  ไม่มีร่องรอยของบาดแผล
                         :  บริเวณเท้าแห้ง  มีรอยแตกที่บริเวณส้นเท้าทั้ง 2  ข้าง
            -
ศีรษะและใบหน้า :  ผมสีดำสลับขาว  เส้นผมแห้ง  ไม่มีรังแค  ไม่มีบาดแผล  คลำดูปกติ
                                     :  ศีรษะอยู่กึ่งกลางลำตัวไม่เอียงไปด้านใดด้านหนึ่ง  มีความสมมาตรทั้งสองข้าง
                                     :  ต่อมน้ำเหลืองที่ท้ายทอย  หน้าหู  หลังหู  โคนขากรรไกรล่าง  ใต้กระดูกขากรรไกรล่าง 
ใต้คาง ไม่มีการอักเสบ  คลำไม่พบก้อน กดไม่เจ็บ
                                     :  ตาทั้งสองข้างลักษณะสมมาตรกันดี  หนังตาไม่ตก  มีปฏิกิริยาต่อแสงเท่ากันทั้ง  2 ข้าง เส้นผ่าศูนย์กลางของรูม่านตา 3 มิลลิเมตร  เลนส์ตาไม่ขุ่น  การเคลื่อนไหวของลูกตาในทุกทิศทางปกติ  การมองเห็นปกติ
                                     :  ใบหู  จมูก  ลักษณะภายนอกปกติ  มีความสมมาตรทั้ง  2 ข้าง  ภายในโพรงจมูกไม่อักเสบ  ไม่มีน้ำมูก
                                     :  ปาก  มีรูปร่างสมมาตรกันดี  ไม่มีปากแหว่ง  ริมฝีปากไม่แตก  ไม่มีรอยโรคที่มุมปาก ภายในปากไม่มีแผล  เยื่อบุภายในและกระพุ้งแก้มสีชมพู  ฟันสีขาว  ไม่มีฟันผุ  ไม่ได้ใส่ฟันปลอม ลิ้นไม่มีแผล  ไม่เป็นฝ้า  เพดานไม่โหว่  ทอนซิลขนาดปกติ  ไม่โต  คอไม่แดง Gag  reflex  ปกติ
                                     :  คอ  มีกล้ามเนื้อลักษณะสมมาตรกันดี  ต่อมไทรอยด์ไม่โต  คอไม่แดง
            -
ทรวงอกและทางเดินหายใจ  :  ทรวงอกรูปร่างปกติลักษณะสมมาตรกันดี  ไม่มีอกบุ๋ม  การเคลื่อนไหวของทรวงอก สอดคล้องกับลักษณะการหายใจเข้าออก
                                                    :  ลักษณะการหายใจปกติ  สม่ำเสมอ  อัตราการหายใจ  20 ครั้ง/นาที
                                                    :  เสียงการหายใจปกติ  ไม่มีเสียง  Crepitation  หรือเสียง  Wheezing
            -
หัวใจและหลอดเลือด :  การเต้นของหัวใจสม่ำเสมอ  ไม่มีเสียง  Murmur
                                           :  ชีพจร  อัตราการเต้น  84 ครั้ง/นาที  จังหวะสม่ำเสมอ 
                                           :  ไม่มีเส้นเลือดขอดที่ขา 
            -
ช่องท้องและทางเดินอาหาร :  ลักษณะทั่วไปของหน้าท้องสมมาตรกัน ไม่มีก้อน  ไม่มีเส้นเลือดโป่งพอง
                                                   :  ไม่มี  Ascitis  ท้องไม่อืด  ไม่มี Tenderness หรือ Rebound  tenderness
                                                   :  การเคลื่อนไหวของลำไส้ปกติ  5 ครั้ง/นาที
                                                   :  ตับ  ม้าม  คลำไม่ได้
                                                   :  ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบทั้ง  2 ข้างไม่โต
                                                   :  ไม่มีริดสีดวงทวาร
            -
กล้ามเนื้อและกระดูก :  โครงสร้างร่างกายปกติ  ไม่มีการโค้งงอของกระดูกสันหลัง
                                           :  แขนขา  ไม่มีรอยโรคของการหักเคลื่อนหรือผิดรูป
                                           :  Motor  power  grade  5

           
การประเมินสภาพด้านสังคม
            -
สภาพจิตใจ  เป็นคนอารมณ์ดี  ใจเย็น  ใจดี  มีหงุดหงิดเป็นบางครั้ง
            - อัตมโนทัศน์   มีความพึงพอใจในความเป็นอยู่ของตนเอง รับรู้ว่าตนเองมีค่า  เพื่อนบ้านให้ความรักความนับถือ
            - ความทรงจำ    มีความจำในอดีตดี  สามารถเล่าเรื่องราวต่าง ๆ  บอกเล่าโดยไม่เสียเวลาทบทวนนาน บอกประวัติความเจ็บป่วยได้ถูกต้องตรงกับประวัติที่เคยได้รับการรักษา
            - การรับรู้   สามารถระบุ  เวลา  สถานที่  บุคคลได้ตามจริง  ไม่มีประสาทหลอนหรือหูแว่ว
            - กระบวนการคิด   มีกระบวนการคิดที่สมเหตุสมผล  ไม่มีอาการหมกมุ่นหรือย้ำคิดย้ำทำ
            - การดูแลตนเอง  มีความเข้าใจในการเจ็บป่วยของตนเอง  ยอมรับความเจ็บป่วย  สามารถดูแลตนเองในเรื่องกิจวัตรประจำวันได้ 
            - แบบแผนการเผชิญปัญหา  ใช้การแก้ไขอย่างมีเหตุผล  โดยเมื่อทราบว่าตนเองเกิดการเจ็บป่วยยอมรับสภาพความเป็นจริงและมารับการรักษาที่โรงพยาบาลอย่างสม่ำเสมอ

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
 

          รายการสิ่งส่งตรวจ

         ผลการตรวจ

           วันที่ตรวจ

FBS  (ค่าปกติ 70-110 mg/dl)279  mg/dl 26 กันยายน 2545
 265  mg/dl3 ตุลาคม 2545
 122  mg/dl10 ตุลาคม 2545
 359  mg/dl

 15 ตุลาคม 2545

 423 mg/dl

7 พฤศจิกายน 2545

 

155 mg/dl

21 พฤศจิกายน 2545
 139 mg/dl3 ธันวาคม 2545
 79 mg/dl

16 มกราคม 2546

 226 mg/dl13 กุมภาพันธ์ 2546
 263 mg/dl 25 กุมภาพันธ์ 2546

Total  cholesterol (150-200 mg/dl)

305 mg/dl

13 กุมภาพันธ์ 2546

- HDL –C (36-80 mg/dl)

51 mg/dl 

- LDL-C  (130-150 mg/dl)

200 mg/dl

 
- Triglycerides  (45-150 mg/dl)270 mg/dl 
BUN (8-18 mg/dl)31 mg/dl 3 ธันวาคม 2545
 

 20 mg/dl

19 ธันวาคม 2545
 27 mg/dl16 มกราคม 2546
Creatinine  (0.9-1.8 mg/dl )3.84 mg/dl3 ธันวาคม 2545
 1.9 mg/dl 19 ธันวาคม 2545
 2.0 mg/dl  16 มกราคม 2546
Potassium  K (3.5-5.3 mmol/L)10.4  mg/dl

3 ธันวาคม 2545

 Hight19 ธันวาคม 2545


แผนการรักษาของแพทย์
           
ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ  ศูนย์อนามัยที่ 9  พิษณุโลก  โดยแพทย์ให้การรักษาอย่างต่อเนื่อง ดังนี้  Glibenclamide  2 × 2  ac , Metformin 2 × 3  pc  และรับยาอินซูลิน  Humulin  70/30   10 Ū  จากโรงพยาบาลพุทธชินราช  พิษณุโลก

           
กิจกรรมการพยาบาล
            วินิจฉัยการพยาบาลที่ 1
  ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะช็อกเนื่องจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง
           
ข้อมูลสนับสนุน
           
S
  :   ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการใจสั่น  กระหายน้ำ  เบื่ออาหาร
           
O  :   ผลระดับน้ำตาลในเลือด  423 mg/dl (7  พฤศจิกายน  2545)
                :   สัญญาณชีพ  อุณหภูมิร่างกาย  37 องศาเซลเซียส , ชีพจร  110  ครั้ง/นาที 
อัตราการหายใจ  35 ครั้ง/นาที , ความดันโลหิต  140/90  มิลลิเมตรปรอท
                :   แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น  Hyperglycemia

            วัตถุประสงค์การพยาบาล
           
1. ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะช็อก
            2. ลดระดับน้ำตาลในเลือด  ให้อยู่ในระดับปกติ
            3. ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูง

            เกณฑ์การประเมินผล
           
1. ระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ  คือ 70 -110  mg/dl
           
2. ไม่มีอาการของน้ำตาลในเลือดสูง  ได้แก่  ปัสสาวะบ่อย  กระหายน้ำ  น้ำหนักลด  อ่อนเพลีย  คลื่นไส้อาเจียน  หอบ  ระดับความรู้สึกตัวลดลง  ซึมลง  หมดสติ 
            3.  สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ

            กิจกรรมการพยาบาล
           
1. จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนราบไม่หนุนหมอน
           
2. ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพ  พบว่า อุณหภูมิร่างกาย  37 องศาเซลเซียส , ชีพจร 110 ครั้ง/นาที , อัตราการหายใจ  35 ครั้ง/นาที , ความดันโลหิต  140/90 มิลลิเมตรปรอท
            3. สังเกตและบันทึกอาการเกี่ยวกับระดับความรู้สึกตัวและภาวะ  Hyperglycemia  ได้แก่  ปัสสาวะบ่อย  กระหายน้ำ  น้ำหนักลด  อ่อนเพลีย  คลื่นไส้อาเจียน  หอบ  ระดับความรู้สึกตัวลดลง  ซึมลง  หมดสติ 
           
4. ดูแลการได้รับยารับประทานลดระดับน้ำตาล ตามแผนการรักษาของแพทย์  และส่งตัวไปโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก  เพื่อรับยาฉีดอินซูลิน
           
5. ติดตามผลระดับน้ำตาลในเลือดเพื่อประเมินภาวะน้ำตาลในเลือดอย่างสม่ำเสมอ หลังจากผู้ป่วยกลับจากโรงพยาบาลพุทธชินราช  พิษณุโลก
           
ประเมินผลการพยาบาล
           
ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะช็อกจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง  ไม่มีอาการภาวะน้ำตาลในเลือดสูง  สัญญาณชีพปกติ  ระดับน้ำตาลหลังจากผู้ป่วยกลับจากโรงพยาบาลพุทธชินราช  พิษณุโลก  อยู่ในช่วง  111 -  200 mg/dl

           
วินิจฉัยการพยาบาลที่ 2   ผู้ป่วยดูแลตนเองไม่ถูกต้องเนื่องจากบกพร่องความรู้ในการดูแลตนเอง
           
ข้อมูลสนับสนุน
           
S
  :   ผู้ป่วยเล่าว่าชอบรับประทาน ขนมหวานและผลไม้ที่มีรสหวาน เช่น ขนุนและน้อยหน่า
                :    สามีของผู้ป่วยบอกว่าผู้ป่วยไม่ได้ออกกำลังกาย
            :   ผู้ป่วยไม่ทราบและตอบคำถามไม่ได้เกี่ยวกับการฉีดอินซูลิน  การกำจัดเข็มฉีดยา
                :    ผู้ป่วยไม่ทราบถึงภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน

            วัตถุประสงค์
           
เพื่อให้ผู้ป่วยมีพฤติกรรมการดูแลตนเองในด้านการรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรค การออกกำลังกาย  การป้องกันตนเองจากภาวะแทรกซ้อนของโรค  มีความรู้เกี่ยวกับการใช้ยาฉีดอินซูลิน การกำจัดเข็มฉีดยาและภาวะแทรกซ้อนจากการฉีด
            เกณฑ์การประเมินผล
           
1. ผู้ป่วยสามารถเลือกรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรคได้
            2. ผู้ป่วยมีความรู้ในการออกกำลังกาย
           
3. ผู้ป่วยมีความรู้เกี่ยวการฉีดอินซูลิน  การกำจัดเข็มฉีดยาที่ใช้แล้วและภาวะแทรกซ้อนจากการฉีด
           
4. ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนของโรค
            กิจกรรมการพยาบาล

            1.  ให้คำแนะนำเกี่ยวกับเรื่องต่อไปนี้
                1.1 อาหาร
                        1.1.1 การรับประทานอาหารที่ถูกต้องและเหมาะสมกับโรคถือว่าเป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการรักษาโรคเบาหวาน  บอกผู้ป่วยให้ทราบว่าอาหารเบาหวานอาจแบ่งได้ 3 ประเภทดังนี้
                                ประเภทที่ 1  ควรงดรับประทานได้แก่  ขนมหวาน  เช่น  ทองหยิบ  ทองหยอด  ฝอยทอง สังขยา  นมข้นหวาน  น้ำอัดลม 
                                ประเภทที่ 2  รับประทานได้ไม่จำกัดจำนวน  ได้แก่  ผักใบเขียวทุกชนิด  ผักตำลึง  ผักบุ้ง  กะหล่ำปลีสด  ต้นหอม  มะระ  แตงกวา  ผักคะน้า
                                ประเภทที่ 3  รับประทานได้แต่จำกัดปริมาณและชนิด  ได้แก่  อาหารพวกแป้ง  เช่น ข้าวจ้าว  ข้าวเหนียว  ก๋วยเตี๋ยว  เส้นหมี่  ขนมปังและอาหารบางอย่างต้องจำกัดจำนวน  เช่น  ผลไม้ต่าง ๆ ขนุน 2 ยวง  น้อยหน่า
½ ผล  ละมุด 2  ผล  ส้ม 1 ผล  มะม่วงสุก  ½  ผล  มะละกอสุก  8  ชิ้นคำ  ชมพู่  2  ผล  ลางสาด  8  ผล  กล้วยน้ำว้า 1  ผล  ฝรั่ง ½ ผล  ลำใย  5  ผล  และควรหลีกเลี่ยงผลไม้กวน  ผลไม้เชื่อม  ผลไม้บรรจุกระป๋อง
                       
1.1.2   ควรรับประทานอาหารให้ตรงเวลาอยู่เสมอ  เหมาะสมกับโรคและเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
                1.2 การออกกำลังกาย  เพื่อกระตุ้นการไหลเวียนเลือด  โดยการกระดกส้นเท้า, ปลายเท้า  การยกและกางแขนขาออกวันละประมาณ  20 นาที  การเดินเร็ว  การใช้กระบองป้าบุญมี  เป็นต้น  การออกกำลังกายแต่ละครั้ง  ควรเป็นครั้งละประมาณ 20- 45 นาที
                1.3. การป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น
                        1.3.1 แนะนำการสังเกตอาการ  ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (
Hypoglycemia) จะมีอาการใจสั่น เหงื่อออกมาก สั่น ตัวเย็น ซีด หิว กระวนกระวาย  ความรู้สึกตัวลดลง  สับสน  อาจหมดสติ  เมื่อมีอาการดังกล่าวให้รีบดื่มน้ำหวานหรืออมทอฟฟี่  ถ้าไม่รู้สึกตัวหรือไม่สามารถช่วยตนเองได้  ญาติควรรีบนำส่งโรงพยาบาล
                       
1.3.2 แนะนำการสังเกตอาการ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง  (Hyperglycemia) จะมีอาการ ปัสสาวะบ่อย  กระหายน้ำ  น้ำหนักลด  อ่อนเพลีย  คลื่นไส้อาเจียน  หอบ  ระดับความรู้สึกตัวลดลง  ซึมลง  หมดสติ  เมื่อมีอาการดังกล่าวให้รีบส่งโรงพยาบาล
                        1.3.3 แนะนำการป้องกันภาวะแทรกซ้อนอื่นๆได้แก่
                                ตา 
:  ควรพบจักษุแพทย์อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง  เพื่อประเมินการมองเห็น  เลนส์ตา  และตรวจจอตาโดยแพทย์ผู้รักษา ถ้ามีอาการผิดปกติทางตาเช่น  ตามัว  มองเห็นภาพซ้อน  ควรปรึกษาจักษุแพทย์
                               
ไต  :  ควรมีการตรวจการทำงานของไต ตรวจปัสสาวะ  ปีละ 2 ครั้ง หรือตามแผนการรักษาของแพทย์และลดการทำงานของไตโดยการงดอาหารเค็ม  รับประทานอาหารโปรตีนน้อยลง  หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีพิษต่อไต
                               
ระบบประสาท  :  ควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ 70 -110 mg/dl  และบริหารมือและเท้าเพื่อช่วยลดอาการประสาทส่วนปลายเสื่อม  ลดอาการชาบริเวณปลายมือปลายเท้า
                               
ระบบหัวใจและหลอดเลือด  :  ลดปัจจัยเสี่ยงอื่นที่ทำให้เกิดเส้นเลือดตีบแข็ง  เช่น  ภาวะไขมันในเส้นเลือดสูง  ความอ้วน  การสูบบุหรี่  การขาดการออกกำลังกาย  และความดันโลหิตสูง  รวมทั้งการมารับการตรวจรักษาอย่างสม่ำเสมอ เพื่อที่แพทย์จะได้จัดการเรื่องการใช้ยาในการควบคุมระดับน้ำตาลได้อย่างเหมาะสม
                        1.3.4  การสังเกตอาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์ 
:  มีอาการน้ำตาลต่ำแก้ไขแล้วไม่ดีขึ้น  มีแผลที่เท้า  มีอาการบวมที่เท้า  อ่อนเพลีย  นอนราบไม่ได้  ตาพร่ามัว  มีแขนขาอ่อนแรง  มีไข้  มีการติดเชื้อในร่างกาย  มีอาการน้ำตาลในเลือดสูง
                1.4. ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการใช้อินซูลิน
                        1.4.1 วิธีการเก็บยา  ควรเก็บยาอินซูลินไว้ในช่องตู้เย็นธรรมดา  ห้ามแช่ในช่องแข็งเพราะจะทำให้อินซูลินเสื่อมสภาพ  ถ้าเก็บอินซูลินไว้ในอุณหภูมิห้องจะมีอายุประมาณหนึ่งเดือน  กรณีไม่มีตู้เย็นอาจเก็บไว้ในกระป๋องปิดฝามิดชิดแช่ไว้ในถังที่มีน้ำหล่อไว้  ระวังอย่าให้ถูกแสงแดด
                        1.4.2 การตรวจดูลักษณะยาและวันหมดอายุ  ก่อนใช้อินซูลินทุกครั้งควรตรวจดูวันหมดอายุที่ข้างขวด  ควรสังเกตว่า  อินซูลินเสื่อมสภาพเมื่อมีตะกอนตกค้างที่ก้นขวดไม่เป็นเนื้อเดียวกัน  ไม่ควรนำมาฉีด
                        1.4.3 วิธีการฉีดอินซูลิน
                                1) ทำความสะอาดบริเวณที่จะฉีดด้วยแอลกอฮอล์
                                2) ใช้มือข้างหนึ่งยกผิวหนังขึ้นเบาๆ ปักเข็มฉีดยาในแนวตั้งฉากให้มิดเข็ม
                                3) กดลูกสูบดันยาเข้าสู่ใต้ผิวหนัง
                                4) ถอดเข็มออกและใช้สำลีกดใต้ผิวหนังที่ฉีดไว้สักครู่  ไม่ควรนวดหรือคลึงเพราะอาจทำให้การดูดซึมยาเร็วกว่าปกติ
                        1.4.4 ตำแหน่งที่ฉีดอินซูลิน  อินซูลินสามารถฉีดเข้าใต้ผิวหนัง  ได้ตามตำแหน่งต่างๆ  เรียงลำดับความเร็วในการดูดซึมดังนี้  หน้าท้อง ,ต้นแขน ,หน้าขา ,สะโพก  ตำแหน่งที่ดีที่สุดคือหน้าท้องเนื่องจากการดูดซึมยาคงที่
                        1.4.5 เวลาที่ฉีดยาควรใกล้เคียงกันในแต่ละวัน
                        1.4.6 การกำจัดเข็มฉีดยาที่ใช้แล้ว  ไม่ควรนำไปฝังแต่ให้เผาทิ้งอย่างสมบูรณ์ไม่ให้เหลือเศษวัสดุ หรือนำเข็มทีใช้แล้วมาฝากโรงพยาบาลทิ้งได้  โดยใส่เข็มในภาชนะหรือขวดที่มีฝาปิดมิดชิด
                        1.4.7 ผลข้างเคียงของการใช้อินซูลิน  คือ  การเกิดผื่นคันจากการแพ้อินซูลิน  อาจเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้  ได้แก่  ใจสั่น  มือสั่น  เหงื่อออก  หน้าซีด  เป็นลมและอาจหมดสติได้  ผู้ป่วยควรเรียนรู้วิธีการแก้ไข  ถ้าอาการไม่มากอาจรับประทานอาหารจำพวก  นม  ขนมปัง  ผลไม้รสหวานเช่น  กล้วยและส้ม 1-2 ผล   ถ้ามีอาการมากแต่ยังรู้สึกตัวดีควรรับประทานน้ำหวาน  ลูกอมหรือน้ำตาลก้อนแล้วรับประทานอาหาร  แต่ถ้ามีอาการรุนแรงจนหมดสติญาติควรรีบนำส่งโรงพยาบาล

            2. ติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน
                ภายหลังจากให้การพยาบาลในสถานบริการ  แล้วพยาบาลได้วางแผนติดตามไปให้การพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน  โดยมีการนัดหมายไว้ล่วงหน้า  หลังจากให้การพยาบาลในสถานบริการ  1  เดือน
            สภาพครอบครัว  ภายหลังการแนะนำตัวกับครอบครัวผู้ป่วย  สามีให้การต้อนรับดี  มีการเข้ามาร่วมรับฟังปัญหาของผู้ป่วยและแนวทางในการดูแล

            ติดตามการเยี่ยมบ้านครั้งที่ 1
            เมื่อไปเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน  สภาพร่างกายทั่วไปปกติ   ใบหน้ายิ้มแย้มดี  มีอาการมึนเวียนศีรษะเป็นบางครั้ง  รับประทานอาหารได้  วัดความดันโลหิต  130/70  มิลลิเมตรปรอท,  ชีพจร  72  ครั้ง/นาที , อัตราการหายใจ  20  ครั้ง/นาที  เมื่อสอบถามผู้ป่วยและสามีถึงการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับโรคเบาหวานและอาหารที่ไม่ควรรับประทาน  การใช้อินซูลินและการกำจัดเข็มที่ใช้แล้วขณะอยู่ที่บ้าน  ผู้ป่วยตอบได้บ้าง  แต่ยังไม่ครบถ้วน ผู้ป่วยรับประทานยาเกือบทุกวัน  มีลืมรับประทานทานยาเป็นบางครั้งแต่ไม่เคยลืมฉีดอินซูลิน
            กิจกรรมการพยาบาลขณะเยี่ยมบ้าน
            1. ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตนให้เหมาะสมกับโรคแก่ผู้ป่วยและญาติ
                1.1  ความสำคัญของการรับประทานยาเบาหวานทุกมื้อ
                1.2  วิธีการรักษาความสะอาดเท้าที่เหมาะสม
                1.3  การรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรคเบาหวาน
                1.4  การกำจัดเข็มฉีดยาที่ใช้แล้ว  ไม่ควรนำไปฝังแต่ให้เผาทิ้งอย่างสมบูรณ์  ไม่ให้เหลือเศษวัสดุ หรือนำเข็มทีใช้แล้วมาฝากโรงพยาบาลทิ้งได้  โดยใส่เข็มในภาชนะหรือขวดที่มีฝาปิดมิดชิด  รวมทั้งแนะนำถึงผลข้างเคียงของการใช้ยาอินซูลิน  คือ  การเกิดผื่นคันจากการแพ้อินซูลิน  อาจเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้  ได้แก่  ใจสั่น  มือสั่น  เหงื่อออก  หน้าซีด  เป็นลมและอาจหมดสติได้  ผู้ป่วยควรเรียนรู้วิธีการแก้ไข  ถ้าอาการ
ไม่มากอาจรับประทานอาหารจำพวก  นม  ขนมปัง  ผลไม้รสหวานเช่น  กล้วย  ส้ม 1-2 ผล  ถ้ามีอาการมากแต่ยังรู้สึกตัวดีควรรับประทานน้ำหวาน  ลูกอมหรือน้ำตาลก้อนแล้วรับประทานอาหาร  แต่ถ้ามีอาการรุนแรงจนหมดสติ  ญาติควรรีบนำส่งโรงพยาบาล  

            ติดตามการเยี่ยมบ้านครั้งที่ 2
            เพื่อติดตามพฤติกรรมการรับประทานอาหารและการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน  รวมถึงการฉีดอินซูลินหลังจากได้ให้คำแนะนำในการเยี่ยมครั้งที่  1  แล้วพบว่า  ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตามคำแนะนำได้และเข้าใจถึงการใช้อินซูลินเป็นอย่างดี  รวมทั้งการกำจัดเข็มที่ใช้แล้วได้อย่างถูกต้อง
            ประเมินผลการพยาบาล
            ผู้ป่วยมีความรู้ในการดูแลตนเองในด้านการรับประทานอาหาร  ผลไม้ที่เหมาะสมกับโรค  การดูแลเท้า การออกกำลังกาย  การฉีดอินซูลิน  การกำจัดเข็มฉีดยาที่ใช้แล้วและภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยา  การป้องกันตนเองจากภาวะแทรกซ้อนของโรค
 

           
วินิจฉัยการพยาบาลที่ 3  ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้า
            ข้อมูลสนับสนุน
           
S  :  ผู้ป่วยเล่าว่ามีอาชีพทำนา  ไม่ได้สวมรองเท้าขณะดำนา
                :  ผู้ป่วยเล่าว่าชอบเดินเท้าเปล่า  ขณะอยู่บ้าน
           
O  :  บริเวณเท้าแห้ง  มีรอยแตกที่บริเวณส้นเท้าทั้ง  2  ข้าง
            วัตถุประสงค์การพยาบาล

            เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้เกี่ยวกับการดูแลรักษาความสะอาดและปลอดภัยของเท้า

            เกณฑ์การประเมินผล
 

            ผู้ป่วยไม่เกิดแผลที่เท้า

            กิจกรรมการพยาบาล
      

            ให้คำแนะนำเกี่ยวกับบัญญัติ  10  ประการในการดูแลรักษาเท้า  ได้แก่
            1. ตรวจดูสภาพเท้าทุกวันว่ามีเล็บขบ  แผลผุพอง  แผลช้ำ  รอยถลอกที่ใดบ้าง
            2. ทำความสะอาดเท้าด้วยน้ำอุ่น  โดยใช้ผ้าชุบเช็ดให้แห้งทุกวัน
            3. ควรตัดเล็บเท้าด้วยความระมัดระวัง  โดยตัดขวางเป็นเส้นตรงและอย่าตัดสั้นเกินไป  ควรใช้ตะไบลบคม
            4. หลีกเลี่ยงเท้าไม่ให้สัมผัสกับความเย็นหรือความร้อน
            5. ไม่ใช้ของมีคม แคะ แกะ เกาบริเวณเท้า
            6. ตรวจดูรองเท้าก่อนสวมใส่
            7. ไม่เดินเท้าเปล่า
            8. บริหารเท้าทุกวัน  อย่างน้อยวันละ 15 นาที  เพื่อให้การหมุนเวียนของเลือดไปที่เท้าดีขึ้น
            9. งดการสูบบุหรี่
            10. ใช้ยาตามที่แพทย์สั่งอย่างสม่ำเสมอ ไม่ขาดยา

            ประเมินผลการพยาบาล

            ผู้ป่วยปลอดภัยจากการเกิดแผลที่เท้า

วินิจฉัยการพยาบาลที่ 4  ผู้ป่วยและสามีวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่เนื่องจากสภาพความเจ็บป่วยเรื้อรัง
           
ข้อมูลสนับสนุน
           
O
 :  ผู้ป่วยและสามีมีสีหน้าวิตกกังวล
                :  ผู้ป่วยมักถามถึงระดับน้ำตาลในเลือดที่ตรวจไว้ของตนเอง  กังวลว่าระดับน้ำตาลจะเพิ่มขึ้นกว่าเดิม (FBS  265  mg/dl  ตรวจเมื่อวันที่ 3 ต.ค. 45)
                :  มีประวัติการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลบ่อยครั้ง (แพทย์นัดมาตรวจน้ำตาลสัปดาห์ละ 1 ครั้ง)

            วัตถุประสงค์การพยาบาล
 
            เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติคลายเครียดลดความวิตกกังวล  ยอมรับสภาพความเจ็บป่วย 

            เกณฑ์การประเมินผล
 

            1. ผู้ป่วยและสามีมีสีหน้าสดชื่นขึ้น  คลายความวิตกกังวล
            2. ผู้ป่วยและญาติยอมรับสภาพความเจ็บป่วยและสามารถปรับตัวได้
           
กิจกรรมการพยาบาล      
           
1. ปลอบโยนและสัมผัสเพื่อให้รู้สึกอบอุ่นเป็นมิตร  และลดความวิตกกังวล  แนะนำกิจกรรมคลายเครียดตามความถนัด
            2. สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยด้วยท่าทางที่เป็นมิตร  ยิ้มแย้มแจ่มใส  ไม่แสดงอาการเบื่อหน่ายต่อผู้ป่วย
            3. ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่ได้แก่  สาเหตุ  อาการและอาการแสดงของโรค  แผนการรักษาพยาบาลของผู้ป่วยที่ได้รับ  เพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและสามี
           
4. ก่อนให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยทุกครั้ง  อธิบายให้ผู้ป่วยรับทราบถึงเหตุผลและความจำเป็นเพื่อลดความวิตกกังวล
           
5. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยพูดคุยและระบายความในใจ  ปลอบโยนผู้ป่วยและรับฟังด้วยท่าทางที่สงบไม่แสดงอาการรำคาญหรืออาการรีบร้อนในการทำงานอื่นๆ
            6. ให้เวลาผู้ป่วยในการซักถามปัญหาหรือข้อสงสัยต่างๆ  และตอบข้อซักถามของผู้ป่วยและญาติด้วยความเต็มใจ

            ประเมินผลการพยาบาล

            ผู้ป่วยและสามีคลายความวิตกกังวล  มีหน้าตาสดชื่นขึ้น

            สรุปกรณีศึกษารายที่ 2 
            ผู้ป่วยหญิงไทย  อายุ 56 ปี มาโรงพยาบาลด้วยอาการสำคัญคือ  ใจสั่น อ่อนเพลียเล็กน้อย 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล แพทย์ให้การรักษา คือ 
Glibenclamide  2 × 2  ac , Metformin  2 × 3   pc   Humulin  70/30  10 Ū  ตลอดระยะเวลาที่ทำกรณีศึกษา  6  เดือน  พบว่ามีปัญหาทางการพยาบาลดังนี้  คือ 
            1. ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะช็อกเนื่องจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง 
            2. ผู้ป่วยดูแลตนเองไม่ถูกต้องเนื่องจากบกพร่องความรู้ในการดูแลตนเอง 
            3. ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้า  4.) ผู้ป่วยและสามีวิตกกังวลเกี่ยวกับโรค
ที่เป็นอยู่เนื่องจากสภาพความเจ็บป่วยเรื้อรัง  และให้การพยาบาลโดยให้คำแนะนำเกี่ยวกับโรคเบาหวาน  ภาวะช็อคจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง  การปฏิบัติตัวที่เหมาะสมในด้านการรับประทานอาหาร การออกกำลังกาย  การดูแลเท้า  การฉีดอินซูลิน  การกำจัดเข็มฉีดยาที่ใช้แล้วและภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยา  รวมทั้งการลดความวิตกกังวล
            มีการติดตามเยี่ยมบ้าน 2 ครั้ง  เพื่อติดตามพฤติกรรมการปฏิบัติตัวหลังจากได้รับคำแนะนำไปแล้วและให้คำแนะนำเพิ่มเติมเกี่ยวกับการออกกำลังกายการปฏิบัติตัวที่เหมาะสมกับผู้ป่วยและแผนการรักษาของแพทย์  ประเมินผลการพยาบาลพบว่า  ผู้ป่วยมีพฤติกรรมการดูแลตนเองที่เหมาะสมกับโรคเบาหวานและมีอาการชาบริเวณปลายมือปลายเท้าเป็นบางครั้ง  ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ  ระดับน้ำตาลอยู่ในช่วง 111 -  200 
mg/dl

            การนำไปใช้ประโยชน์

            1. ใช้เป็นแนวทางสำหรับพยาบาลในการให้การพยาบาลแบบองค์รวมแก่ผู้ป่วยโรคเบาหวาน

            2. เป็นแนวทางในการศึกษาต่อยอดเกี่ยวกับการพยาบาลผู้ป่วยโรคเบาหวาน

           
ความยุ่งยากในการดำเนินการ/ปัญหา/อุปสรรค
            กรณีศึกษาที่ 1
           
1. บ้านไกลจากโรงพยาบาล  5 กิโลเมตร   ผู้ป่วยไม่มีญาติพามารับการรักษาให้ต่อเนื่อง  ส่งผลให้ผู้ป่วยรับประทานยารักษาโรคเบาหวานไม่ต่อเนื่อง  ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้และไม่ได้รับการทำความสะอาดแผล  จึงทำให้แผลมีการอักเสบและติดเชื้อได้ง่าย
            2. ผู้ป่วยขาดแรงจูงใจในการดูแลตนเอง  เนื่องจากขาดกำลังใจจากสามี  จึงทำให้ดูแลตนเองไม่เหมาะสมเรื่องการรับประทานอาหาร  การออกกำลังกาย  การรักษาความสะอาดของแผล  ส่งผลให้ไม่สามารถรักษาระดับน้ำตาลในเลือดได้และเกิดแผลเรื้อรังที่ฝ่าเท้า
            กรณีศึกษาที่  2
           
ผู้ป่วยขาดแรงจูงใจในการดูแลตนเองจึงทำให้ขาดการควบคุมระดับน้ำตาลอย่างจริงจัง  เนื่องจากเป็นโรคเรื้อรังมานาน  จึงทำให้การดำเนินของโรคเป็นไปอย่างรวดเร็ว

            ข้อเสนอแนะ/วิจารณ์
           
1. ผู้ป่วยเบาหวานทั้ง 2  รายนั้น  ยังบกพร่องในเรื่องการดูแลตนเอง  การควบคุมโรคที่สำคัญที่สุดขึ้นอยู่กับความสามารถในการดูแลตนเองของผู้ป่วย  ผู้ป่วยจึงจำเป็นต้องเรียนรู้เรื่องการดูแลตนเอง
            2. ในการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน  ครอบครัวมีส่วนสำคัญในการควบคุมระดับน้ำตาลเนื่องจากจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตเพื่อการควบคุมโรคที่เหมาะสมได้
            3. กรณีที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 9 พิษณุโลก  ส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานีอนามัย ต.มะขามสูง  จ.พิษณุโลก  ควรมีการเยี่ยมบ้านอย่างสม่ำเสมอโดยเจ้าหน้าที่สถานีอนามัยตำบล  เพราะต้องประเมินสภาพปัญหาให้ครบองค์รวม  จึงจะแก้ไขปัญหาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยเบาหวานได้

< ก่อนหน้า   ถัดไป >